作者 | 谭玉梅
单位 | 浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院
前言
胸膜腔是肺脏和胸壁之间的一个潜在腔隙，由紧贴于肺表面的脏层胸膜和紧贴于胸廓内壁的壁层胸膜构成。在正常情况下，脏层与壁层胸膜间有5mL—15mL浆液，在呼吸运动时起重要的润滑作用。液体由胸膜毛细血管的动脉端滤过[1]。
由于静脉压的不同，约80%～90％从胸膜毛细血管的静脉端再吸收，其余部分液体通过淋巴系统到血液系统。如果滤过或吸收发生障碍，导致滤过和吸收的不平衡，就可产生胸腔积液。
案例经过
患者女，69岁，以咳嗽2月余入院。
现病史：患者诉2月余前无明显诱因出现咳嗽不适，偶有咳痰，痰呈白色粘痰，无发热、寒战、咽痛等感冒症状，无头痛、头晕，无胸闷、气喘，无胸痛、心慌，无消化道症状，无肢体感觉及活动障碍，院外自行口服感冒药，症状较前无明显好转。病程中，患者无特殊情况，大小便未见明显异常，体力及体重较前无明显变化。
既往史：无特殊。
体格检查：正常。
辅助检查：2023年11月2日，在外院，胸部CT提示：1、右肺中下叶慢性炎症并肺不张可能。 2、两肺多发结节钙化灶。 3、左肺下叶肺大疱。 4、纵隔部分淋巴结钙化、主动脉硬化。 5、附见：肝右叶低密度影，建议增强。
初步诊断：1.肺不张原因待查 肺恶性肿瘤？2.社区获得性肺炎非重型。
实验室检查见图1-图2：
图1 血常规生化结果
图2 血清学肿瘤标志物结果
案例分析
患者入院后血液常规检查无明显异常，但肿瘤标志物却呈现出异常升高，考虑为肿瘤性疾病，结合症状，是否为肺部肿瘤呢？这还需要进一步的检查。患者胸部B超检查示右侧胸腔积液，行胸腔穿刺术放胸腔积液治疗，抽出12ml红色胸腔积液送检验科。
检验科值班人员收到样本后观察胸腔积液颜色为血样，浑浊，未见凝块，外观见图3：
图3 胸水外观
根据胸腔积液常规检测判断出为渗出液，白细胞数量增多且以单个核为主，乳酸脱氢酶轻度升高为279U/L。胸腔积液常规+生化报告见图4-图5：
图4 胸水常规检查结果
图5 胸水生化结果
值班医生随即将胸腔积液离心后，取其沉淀的细胞，推片后用瑞氏吉姆萨染液染色后发现了大量异型细胞。低倍镜下见成片或散在的异型细胞，油镜下见细胞形态为细胞增大，核形不规则，见核仁，核染色深染，呈粗颗粒状，核浆比增高，见图6-图11：
图6 瑞士吉姆萨染色，10倍
图7 瑞士吉姆萨染色，10倍
图8 瑞士吉姆萨染色，100倍
图9 瑞士吉姆萨染色，100倍
图10 瑞士吉姆萨染色，100倍
图11 瑞士吉姆萨染色，100倍
为患者的胸腔积液加做了肿瘤标志物检测，结果见图12，至此检验科为该患者诊断为肺恶性肿瘤提供了充足可靠的依据。
病理科结果见图13：
2023年11.3日患者CT胸部平扫，见图14-图15：
影像诊断：
1、右肺中下叶慢性炎症并肺不张可能；
2、两肺多发结节钙化灶；
3、左肺下叶肺大疤；
4、纵隔部分淋巴结钙化、主动脉硬化；
5、附见：肝右叶低密度影，建议增强。
图14 胸部CT结果
图15 胸部CT结果
MR颅脑平扫+DWI，见图16：
影像诊断：
1、右额叶、左顶部异常信号及颅内多发水肿，首先考虑肿瘤性病变，转移可能性大，建议增强及CT检查；
2、双侧额顶叶脑白质高信号，Fazekas1级。
图16 颅脑MRI结果
呼吸科医生根据患者近2月来咳嗽的症状，以及胸部CT结果初步考虑为社区获得性肺炎，入院后血液常规检查未见明显异常，血清肿瘤标志物CEA，CYRFE21-1及NSE有不同程度的升高，以及胸腔积液穿刺后检验和病理均在胸腔积液中找到异型细胞，胸腔积液肿瘤标志物均有大幅升高，确诊为肺部肿瘤。
脑部CT和腹部CT发现已出现脑部和肝脏转移灶，建议患者进行肺穿刺活检，通过免疫组化确定肿瘤细胞来源及分型，为后期制定治疗方案提供依据。但患者未有积极主动治疗的态度与信心，未做后续进一步的检查，仅对症抗感染治疗，症状好转后出院。
知识拓展
查阅《胸腔积液诊断的中国专家共识》2022版第一章介绍，对胸腔积液的评估和检测中，评估内容多为临床医生需要根据病人症状体征，X线、CT结果以及超声结果判断有无胸腔积液以及病因诊断提供帮助，而在检测中主要是针对实验室的检查做出相应要求。
1、诊断性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目，见图17：
2、回顾教科书，复习一下浆膜腔积液常规及生化检测的临床意义吧！见表1：
表1
3、浆膜腔积液漏出液与渗出液鉴别方法[2]，见表2：
表2
胸腔积液的病因诊断流程图[3]，见图18：
案例总结
恶性胸腔积液几乎可发生于所有恶性肿瘤,其中肺癌是导致恶性胸腔积液最常见的病因。一旦出现恶性胸腔积液表明肿瘤已发生远处播散或已进展至晚期患者预期寿命将明显缩短[4]。在检验科实际工作中，针对体液中的很多成分和细胞是非常有临床价值的，特别是胸腹水、脑脊液等在临床中经常会遇到的样本类型。及时、快捷、准确地发现异常细胞并与临床的有力沟通能够快速地为临床诊疗指明方向，为患者的诊断和治疗缩短时间和成本，加强实验室人员在体液形态学方面的能力至关重要。
专家点评
点评专家：侯向萍，浙大邵逸夫新疆兵团阿拉尔医院检验科主任
胸腔积液是多种疾病常见的并发症，病因学的判断是临床诊治的关键和难点，具有一定的挑战性。不同病因的胸腔积液在治疗方法、效果评价、疾病负担等方面存在很大的差异，明确的病因学诊断对于患者进行合理治疗、减轻疾病负担、改善预后以及提高病患生活质量具有重要的意义。上述案例可见作者对体液细胞形态学的重视以及高度的责任心和较好的对细胞形态学的把控水平，同时结合实验室相关检查、影像诊断、病理诊断近一步明确诊断。细胞形态学千变万化，想要在工作中拨云见日，除了高度责任心以外，还应注重平时对相关临床知识以及专业技能的学习和经验的积累，提升综合能力。
参考文献
[1]曾灏,田攀文.恶性胸腔积液的诊断研究进展[J].中华肺部疾病杂志（电子版）.2021,(2).DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2021.02.029 .
[2]中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组.恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J].中华内科杂志,2014,53(3):252-256. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.03.028.
[3]中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）.胸腔积液诊断的中国专家共识[J] . 中华结核和呼吸杂志，2022, 45(11) : 1080-1096. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220511-00403.
[4]中国健康促进与教育协会,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识[J].中华肿瘤杂志,2024,46(1):40-47.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20231130-00344.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼