前言：
疑似中风入院的病人中，服用药物的几乎占一半。中风可能表现为功能（转化）障碍，也可能是神经或医学障碍症状学的一部分。
尽管许多潜在的疾病可以通过仔细评估迅速识别，但不幸的是，仍有相当一部分患者接受了溶栓治疗，并住进了高强度中风病房，这带来了固有的风险和不必要的费用。
准确的诊断很重要，因为在许多疾病中，复发性表现可能很常见。非造影CT不足以诊断急性中风，因为在急性中风后很早的时候，检查可能是正常的。多模式CT或磁共振成像（MRI）可能有助于确认急性缺血性中风，如果怀疑有类似中风的情况，则是必要的。
神经和医学模拟的治疗可以迅速解决症状。功能性障碍的治疗可能具有挑战性，而且往往不完整，需要早期的精神干预。
一、临床问题的意义
中风是四分之一的人一生中最常见的疾病之一。大多数中风是由于流向大脑的血液减少或中断（缺血性中风）。少数可能是由于大脑中静脉或大静脉血栓形成。大约20-30%的中风是出血，是由中小血管损伤引起的。
中风是一种医疗紧急情况，表现为局灶性神经功能缺陷。立即评估、确认诊断和治疗以重建血流，可改善症状并预防脑损伤。然而，急性缺血性中风的诊断并不总是简单明了的。类似的症状可能会在许多通常被称为“中风模拟症”的疾病中出现（见表1）。
表1
在治疗急性疑似中风时，在鉴别诊断中采用中风模拟物是至关重要的，以避免不适当地使用昂贵且潜在有害的药物。这在远程中风和急性中风经验有限的医院变得尤为重要。
中风模拟的频率是可变的，取决于诊断地点，对于20-50%的急性疑似中风病例，可能取决于患者是否由急诊医生或中风医生进行评估。模仿中风大致可以分为两类。医学模拟更常见，在大多数大型系列中占病例的50-80%。功能性模仿或转化障碍的发生率较低。
尽管它们具有特征性的临床特征，但有时很难与缺血性中风区分开来（见表2）。在旧中风（也称为复发）的情况下，分离“新的局灶性神经症状”可能特别具有挑战性。
这种情况经常发生在急性感染或代谢功能障碍的情况下，并可能发生在中风后数周至数年。诊断有时可能需要磁共振成像（MRI）来确定是否是新的中风导致了局灶性症状。当考虑溶栓时，这一点很重要。
中风模拟物具有定义不太明确的神经症状，通常不符合定义明确的中风综合征[引文12]。发病时的突然性并不总是明显的，严重程度的波动很常见，可能会出现包括嗜睡、意识模糊、烦躁和发烧在内的全身症状。
常见症状包括眩晕、意识水平改变、感觉异常和麻木、单瘫、言语功能障碍、肢体共济失调、头痛和视觉障碍（见表2）。通常有癫痫发作、偏头痛、抑郁症或其他精神疾病或痴呆症的病史。
当症状短暂且在患者检查前得到解决时，尤其是当包括MRI在内的高级脑成像正常时，模仿可能特别难以与急性中风区分开来。及时发现症状继发于中风模拟，并对潜在疾病进行适当治疗，将避免潜在的误诊和不必要的长期使用抗血栓药物和其他中风预防药物。
二、疑似急性脑卒中患者的评估
急性中风需要立即诊断，尤其是在再灌注治疗时间窗口内到达的患者。在大血管颅内闭塞的选定病例中，溶栓可能长达9小时（或苏醒），血栓切除可能长达24小时。对疑似中风患者的紧急评估包括确定发病时间和症状发展的速度。
初步检查确认了症状的严重程度、解剖定位（皮质与亚皮质）和血管分布（前循环与后循环）。大多数患者的第一个大脑成像是非对比度计算机断层扫描（CT），该扫描在患者到达急诊科（ED）后几分钟内完成。很早，扫描可能没有显示急性中风的证据。
进一步的CT序列，包括CT血管造影术（CTA）和CT灌注（CTP），可以做出诊断，特别是在存在颅内大动脉闭塞和灌注异常的情况下。弥散加权MRI（DWI-MRI）是最敏感的诊断工具，可以很早显示缺血性变化，但在紧急需要时并不广泛。
MRI上检测到的异常在诊断中非常有用，尤其是当症状是短暂的时，并且在确定病因是否为缺血性时非常有用。MRI定义的缺血性病变的存在以及诊断的确认与未来中风风险的显著更高风险相关。
然而，MRI在评估大多数中风模拟患者时是不必要的，因为临床检查和CT成像足以做出明确诊断。图1显示了急性卒中影像学的示意图。
图1 对疑似模仿的急性中风患者进行评估的建议方法
急性卒中溶栓的积极作用与时间有关，一旦CT完成，必须迅速开始治疗。因此，中风模拟物也可能被无意中血栓溶解的风险增加。
因此，早期识别中风模拟物对于避免颅内出血（ICH）的风险、组织纤溶酶原激活剂（tPA）治疗的相关成本以及重症监护室或中风病房的额外护理成本非常重要。在这种情况下，使用包括CTA和CTP在内的多模式大脑成像可以提高对中风模拟物的检测。
院前中风系统的主要目标是确保可治疗的急性疑似中风患者被送往初级和综合中风中心，以便快速获得诊断成像和再灌注治疗。
为了实现这一目标，院前调度和EMS中风算法旨在最大限度地提高灵敏度，并最大限度地减少未直接送往中风中心的可治疗急性中风的数量。
然而，在初级和综合卒中中心，有意识地将急性卒中患者转诊到急诊科，其代价是将最终被诊断为非卒中的患者转移到卒中中心。因此，模仿中风的比例取决于评估中风患者的环境。当疑似中风患者或其护理人员启动紧急调度时，这是最高的。
随着患者被送往医院，救护车上的护理人员对其进行了评估，发病率仍然很高。即使在急诊科，超过40%的患者在完成初步研究后也可能被诊断为非中风疾病，暂时性缺血性发作、缺血性中风或出血已被排除在外。
在四种重要的时间关键情况下，区分急性中风和模拟中风很重要，包括患者/护理人员的调度呼叫、救护车护理人员的初步评估、ED评估和远程中风评估。
三、卒中模拟物的院前调度评估
紧急医疗调度服务（MDS）通常是疑似中风患者或其护理人员的第一联络点，在优化护理提供方面发挥着重要作用。呼叫者经常使用模糊、非特异性或潜在的干扰词，使调度员难以识别诊断。
调度员非常容易接到各种各样的来电，很难快速识别中风症状并优先安排救护车调度。有趣的是，当调度员怀疑症状可能暗示中风时，患者更有可能接受快速护理。
在一项对25项研究的系统综述中，医疗调度员对中风的识别是适度的，敏感性为41-83%，特异性为42-68%。这些可能被高估了，因为最近的一项综合研究显示，在MDS激活救护车后，正确诊断的特异性仅为21%。
这种低准确度是可以理解的，因为MDS的个人医学专业知识有限，可能无法将急性中风与许多有神经症状的急性紧急情况区分开来。
医疗调度员有一项艰巨的任务，那就是做出诊断决定来启动救护车服务。急性中风是需要立即关注的几种重要紧急情况之一。当出现局灶性神经症状时，这可能并不总是他们鉴别诊断的第一种情况。
调度员可能会认为模拟中风的医疗状况同样重要，并且可能无法理解需要血栓切除术的急性中风与启动救护车时需要立即关注的癫痫持续状态之间的区别。真正的危险是无法识别急性中风，从而延迟快速转移到合适的中风准备医院。
这可能发生在50%因急性中风入院的患者身上。不幸的是，识别急性中风的阳性预测值也低于50%。其余患者是模仿中风的患者。
大多数MDS设施都有计算机化的算法，可以根据患者的症状进行诊断。中风的自动化系统，即医疗优先调度系统于2000年实施，并在美国和加拿大各地使用。
MDPS中用于识别中风症状的信息似乎非常少。令人惊讶的是，当疗养院的居民激活MDS时，模拟中风的频率更高，疗养院是一组急性中风风险很高的受试者。
在最近一项针对419名因疑似中风而入住急诊室的疗养院患者的研究中，66%是模仿中风的患者。感染（24%）和癫痫发作（20%）是最常见的病因。
我们最近有移动中风救护车（MSU）MDS激活的经验。当患者、家庭成员或旁观者因疑似中风呼叫MDS时，MSU被激活。在MSU的最初三年经验中，90%是错误激活。
在80%的病例中，另一辆救护车的医护人员在MSU到达现场之前对患者进行了评估，并考虑了替代诊断。在MSU工作人员对患者进行评估后，另外10%被视为模拟。
只有1.5%的患者在救护车上接受了tPA治疗（未发表的观察结果）。其他中心的MSU也报告了类似的高激活率。
MDS激活的这些中风模拟诊断率非常高，并且对卫生保健资源造成了高负担。这可能与MDS在对患者进行初步评估时缺乏可用信息有关。有机会提高诊断准确性，从而限制虚假的救护车激活。对社区进行识别中风症状的教育可能会有所帮助。
最近的另一项研究发现，专注于识别FAST症状、言语障碍和发病时跌倒可以改善调度员对中风的识别。美国心脏协会最近制定了一项重要举措，以提高对急性中风的调度识别。被称为“使命：生命线”中风算法，它也可能非常有助于提高对适当患者的适当识别。
对MPDS内容的分析表明，在诊断急性卒中时，过于强调语言和LOC改变，而对运动功能的重视不够。由于语言功能障碍发生在不到50%的患者身上，而运动症状出现在80%以上的患者身，这将导致中风患者失踪。在询问患者时强调运动症状可能更有用。
此外，提高公众对中风症状的认识也将非常有帮助。如果呼叫者认为患者的症状可能与中风有关，调度员更有可能认为患者患有中风。
当MDS被激活时，我们如何提高特异性而不失去敏感性？尽管公众对急性中风症状的认识对MDS的识别很有价值，但这需要不断加强，以使提高的知识技能保持不变。
这样的改变可以用很少的努力来实现。人工智能和语音识别是新兴技术，在这些环境中前景广阔，需要评估。
四、卒中模拟物的院前EMS评估
救护车护理人员对急性中风的识别仍然不令人满意，因为太多的模拟物被不必要地转移到中风中心。在我们中心最近的一项研究中，一年内有950名疑似中风患者通过救护车转移。
经过中风服务机构的咨询，42.6%的患者被诊断为模仿中风。拟态分为神经病因（55.1%）和非神经病因（44.9%）。
癫痫发作（19.7%）、偏头痛（18.8%）和周围神经病变（11.2%）是最常见的神经模拟。心血管（15.9%）、精神（11.9%）和感染（8.9%）是最常见的非神经模拟。
救护车护理人员指定中风为一般模拟中风患者的主要诊断。在其余的病例中，中风被标记为“疑似诊断”，并有一个替代的初级诊断。“中风代码”方案仍然适用于所有病例。
在最近的一项综述和荟萃分析中，总结了对6870名疑似中风患者进行的七项院前研究的结果，26%的患者被诊断为模仿中风。癫痫发作、不明确的症状和耳朵状况是最常见的最终诊断。
在瑞典最近的一项研究中，1081人中31%的人被诊断为类似中风。癫痫、感染、脑瘤和既往中风后遗症是最常见的最终诊断。
救护车上的医生似乎略微提高了缺血性中风的诊断率。在波兰的一项研究中，805名患者被转诊到神经医院，没有医生的救护车和有医生的救护车的模拟物诊断率分别为35%和22%。
通过直升机激活“STARS”空中运输也经历了将中风模拟物转移到中风中心的高比率。在最近的一项研究中，转移到单个中心的3376名患者中，模拟物的使用率为32%、
不幸的是，所有院前卒中量表的准确性各不相同，约有30%的急性卒中被遗漏。表现的不一致可能是由于样本量的差异和中风量表训练的可变性。尽管LAPSS精度的点估计优于CPSS，但它们在对称汇总接收机工作特性曲线上具有重叠的置信区间。
OPSS的表现与LAPSS相似，而MASS、Med PACS、ROSIER和FAST的总体操作特征较差。在2015年至2018年间发表的一项对25项研究的最新系统综述中，皮层体征（凝视偏差、失语症和忽视）的存在对大血管闭塞（LVO）的诊断最有帮助。
不幸的是，LVO的敏感性（23-99%）和特异性（24-97%）范围仍然很广，需要改进。与模拟物相比，急性中风患者的院前血压明显更高。
Cochrane系统综述数据库认为大多数院前量表缺乏敏感性，并发现辛辛那提院前中风量表（CPSS）是最敏感的。
最后，在对36项研究的系统综述中，美国心脏协会报告称，可用的中风量表诊断LVO的概率为50-60%。这些报告表明，护理人员诊断急性中风的能力仍然很低。
在救护车中引入便携式CT扫描仪是最近改进早期急性中风管理的一项重要创新。移动卒中单元（MSU）最初在德国和美国推出，目前可在全球至少30个卒中中心用于治疗急性卒中患者。
在大多数情况下，MSU到达现场，由中风顾问或中风同事在现场或通过远程中风对患者进行检查。脑CT成像在MSU中立即完成，并在适当的情况下，在患者被转移到医院时开始溶栓。
MSU将从中风警报到治疗的时间缩短了25-40分钟，并增加了静脉注射tPA的使用率，而不会增加出血风险。MSU还提高了院前中风诊断和分诊的准确性。
最近的一项随机研究表明，MSU对包括模拟物在内的急性卒中的分诊准确率为100%，而标准LAMS院前分诊的准确率为70%。在最近一项评估密歇根州立大学模拟物的研究中，423名患者被纳入分析。
脑卒中模拟物（29.3%的患者）很容易被密歇根州立大学团队识别，其中癫痫发作、感染和偏头痛是最常见的诊断。只有1.6%的模拟物接受了溶栓治疗，而急性中风患者的这一比例为34.5%。远程中风模拟评分（TM评分）用于识别疑似模拟物。
在MSU中引入CTA和CTP改善了该领域LVO的诊断。MSU的一个重要优势是，通过专家评估和成像，如果患者是模仿者，可以将其送回农村地区的当地医院。
MSU价格昂贵，可在一些选定的中风项目中使用。这项技术获得更广泛应用的可能性很低。迫切需要其他能够更好地诊断和提高溶栓率的方法。
鉴于用目前的卒中量表诊断急性卒中的能力有限，最近有人试图在急性卒中的院前诊断中引入新技术。正在测试的技术分为三大类：血液生物标志物、便携式成像以及救护车和顾问之间的视频连接。
血液生物标志物的研究数量很少，迄今为止还没有显示出太大的前景。成像设备正在测试红外筛查脑出血和脑电图检测大中风的有用性。现有的红外数据显示，在准确区分急性缺血性中风和脑出血方面缺乏特异性。
使用这些设备诊断中风模拟物的经验也很少。没有一项干式脑电图研究报告了他们在救护车上评估急性中风的经验。最后，15项观察性和对照性研究利用了救护车和医院急诊室之间的视频传输。
初步证据令人鼓舞，中风模拟物的检测似乎与急诊室的发病率相当。还有证据表明，使用这种技术可以改善溶栓的门到针时间。
正在进行测试以改进中风检测的其他设备包括加速度计、微波、射频、经颅多普勒超声和体积阻抗相移光谱。所有这些技术都处于开发的初级阶段。
结语
急性脑卒中的误诊是一个主要的医疗保健问题。当高达40%的疑似急性中风患者入院时有替代诊断时，会产生重要影响，包括紧急给予不正确治疗的风险，以及不需要时不适当的长期中风预防治疗。
此外，创伤病床的不必要使用、广泛的超急性调查和溶栓带来了巨大的不必要的前端成本。
将模拟物误认为急性中风发生在患者和医疗保健之间的所有接触层面。尽管这种情况在医疗调度员中很常见，但在这个级别上，模仿并不会造成严重问题。
在大多数情况下，派救护车不仅对疑似中风很重要，对大多数类似中风的情况也很重要。然而，如果护理人员做出了错误的诊断，就会产生后果。
不必要地将中风模拟物运送到中风指定医院的危险在于，这可能导致有限资源的低效利用，以及在可能急需治疗的地方延迟治疗的固有风险。传统上，救护车服务不太善于将模拟中风与急性缺血性中风区分开来。
虽然一些新的中风评估量表的引入提高了人们的认识，但不幸的是，它并没有导致溶栓或治疗时间的任何有意义的增加。MSU肯定是一种改进，但非常昂贵，而且不太可能广泛用于中风护理。引入与中风医生的电话或视频链接似乎很有希望，但需要进一步研究。
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