编译丨王聪
编辑丨王多鱼
排版丨水成文
2024年6月14日，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队在国际顶尖医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了两项 随机对照、3期临床试验——RAISE和TRACE-Ⅲ。这两项临床研究聚焦于缺血性卒中非取栓患者的溶栓治疗，结果同期公布于6月14日开幕的中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议。
据悉，这是NEJM首次同时发表2篇由同一中国团队开展的不同药物的临床研究，也是NEJM首次与中国学术会议同步发布研究结果。
第一篇论文题为：Reteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke
阿替普酶（Alteplase） 是早期再灌注治疗的标准药物，但我们需要其他溶栓药物。瑞替普酶（Reteplase） 与阿替普酶（Alteplase）在急性缺血性脑卒中患者中的疗效和安全性尚不清楚。
在这项名为RAISE的随机对照、3期临床试验中，研究团队按照1:1的比例随机分配在症状出现后4.5小时内的缺血性脑卒中患者接受静脉注射瑞替普酶（第一剂为18毫克，30分钟后再给予18毫克）或静脉注射阿替普酶 （剂量为0.9毫克/公斤体重；最大剂量为90毫克） 。主要疗效终点是良好的功能恢复，定义为在90天时采用改良Rankin量表（范围为0-6，0代表无神经功能缺损、无症状或完全恢复，6代表死亡）评估时得分为0或1。主要安全性终点是在症状出现后36小时内出现有症状的颅内出血。
共有707名患者被分配接受瑞替普酶治疗，另有705名患者被分配接受阿替普酶治疗。瑞替普酶组患者中，79.5%的患者出现了良好的功能恢复效果，而阿替普酶组患者中，70.4%的患者出现了良好的功能恢复效果。在发病后36小时内出现有症状的颅内出血的患者中，瑞替普酶组为2.4%（17/700），阿替普酶组为2.0%（14/699）。在90天内出现任何颅内出血的发生率，瑞替普酶组高于阿替普酶组 （7.7% vs. 4.9%；风险比为1.59） ，不良事件的发生率也较高（91.6% vs. 82.4%；风险比为1.11）。
该临床研究得出结论：在症状出现后4.5小时内的缺血性卒中患者中，瑞替普酶比阿替普酶更有可能产生良好的功能结果。
第二篇论文题为： Reteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke 和 Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy
替奈普酶（Tenecteplase） 是一种是组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）的多点变异体，是第三代纤溶剂，也是FDA 批准生产上市的第六个纤溶剂。它作为一种有效的溶栓药物，适用于卒中发作后4.5小时内接受治疗的符合条件的患者。然而，替奈普酶在超过4.5小时的有效性的数据有限。
在这项名为TRACE-Ⅲ的随机对照、3期临床试验中，研究团队将经灌注成像确定有可挽救的脑组织且无法接受介入取栓治疗的大血管闭塞性脑卒中或颈内动脉闭塞患者随机分配至两组，一组接受替奈普酶 （剂量为0.25毫克/公斤体重；最大剂量为25毫克） 治疗，另一组接受标准医疗治疗，治疗时间在患者最后一次被认为健康后的4.5-24小时内（包括在醒来后发生卒中和未被目击的卒中后的时间）。主要结局是90天时无残疾，残疾定义为改良Rankin量表（评分范围为0-6，较高分数表示更大的残疾）评分为0或1。关键的安全性结局是有症状的颅内出血和死亡。
516名患者中，264人被随机分配接受替奈普酶治疗，252人接受标准药物治疗。不到2%的患者（替奈普酶组4例，标准治疗组5例）接受了抢救性血管内取栓术。与标准药物治疗相比，使用替奈普酶治疗导致90天时改良Rankin量表评分为0或1的患者比例更高（33.0% vs. 24.2%）。替奈普酶组在90天的死亡率为13.3%，标准药物治疗组为13.1%，治疗后36小时有症状的颅内出血发生率分别为3.0%和0.8%。
研究团队得出结论，在这项针对大血管闭塞性缺血性卒中的中国患者的临床试验中，大多数患者未接受血管内取栓治疗。与标准药物治疗相比， 在卒中发作后4.5-24小时内给予替奈普酶治疗，可减少残疾并改善生存情况，但有症状的颅内出血的发生率似乎较高。 这是世界上首次通过临床试验证实 静脉溶栓时间窗拓宽到24小时内仍安全有效。
论文链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2400314
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2402980