01

病例资料

患者男性，68岁，身高166cm，体重65kg，因“咳嗽、咳痰、憋喘4月，加重1周”入院。

现病史：

患者4个月前无明显诱因出现憋喘，活动后加重，伴咳嗽咳痰，为白痰，不伴胸痛。外院诊断为肺小细胞癌（T3N3M1b，IIIc期），行化学治疗，现患者已完成三个周期治疗。1周前患者症状再现，外院胸部CT示左侧肺肿块影伴肺不张。门诊拟“肺部阴影”收治入院，病程中患者饮食可，睡眠差。

既往史：

平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

吸烟30年，平均5支/日，未戒烟。饮酒20年，以引用白酒为主。

检查检验：

  • 血常规：血红蛋白 90g/L，C反应蛋白 152.1mg/L↑。

  • 血气分析：酸碱度 7.51↑，氧分压 85mmHg， 二氧化碳分压 28.0mmHg↓， 钠 127.0mmol/L↓， 钙 1.08mmol/L↓。

  • 超声心动图：主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左心及右心功能尚可，微量心包积液，胸腔积液，EF:56%。

  • 胸部增强CT：左肺中央型肺Ca合并左肺阻塞性肺不张，两侧锁骨上区、纵膈及左肺门多发淋巴结转移。两侧胸腔积液，左侧为著；心包少量积液。

  • 肺功能：重度限制性通气功能障碍、重度弥散功能障碍。

入院诊断：

肺癌个人史肺小细胞癌（T3N3M1b，IIIc期）。

拟行手术：

拟全麻下行超声支气管镜检查，行肺泡灌洗进行病原学检测并进一步获取病理学标本。

02

麻醉过程

09:40

入室，予以心电、无创血压、脉氧监护，血压 134/86mmHg 脉搏 108次/分，脉氧94%（未吸氧）。

09:50

麻醉诱导：面罩预吸氧增加氧储备后，给予芬太尼0.05mg，依托咪酯14mg，维库溴铵4mg， 待肌松满意后行4#喉罩置入，接麻醉机辅助通气，PetCO2 35mmHg~45mmHg，波形正常，脉氧100%。

麻醉维持：静脉泵注环泊酚30mg/h，瑞芬太尼0.4ug/kg/min，术中呼吸循环平稳。

10:30

手术结束前5分钟停用环泊酚，手术结束时停用瑞芬太尼，自主呼吸恢复后舒更葡糖钠100mg拮抗。

10:45

患者突发呛咳，喉鸣音明显，听诊闻及双肺布满哮鸣音，呼气相为主，脉氧由100%下降至94%，血压升至180/95mmHg，心率130次/分，PetCO2 58mmHg，呼吸机报警提示气道压高（40cmH2O）。

紧急处理：

  • 持续手控通气，气道阻力大，持续喉鸣音，患者呛咳；

  • 即刻予依托咪酯20mg、维库溴铵8mg，芬太尼0.1mg，加深麻醉和肌松；

  • 同时静脉给予甲强龙40mg，沙丁胺醇溶液2ug气管内注射，治疗支气管痉挛；

  • 随后行桡动脉穿刺置管，血压 185/99mmHg，脉氧95%，加强监测；

  • 患者持续躁动，给予维库后气道压力仍高；

11:30

追加罗库溴铵80mg，随后气道压逐渐下降，维持30cmH2O，听诊肺内哮鸣音好转，脉氧升至98%，PetCO2 45mmHg。

11:35

拔除喉罩，气管插管（ID7.0)，观察生命体征逐渐平稳后。

12:00

患者送入ICU，血气分析。

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03

分析讨论

本病例中，患者入院前主诉“反复咳嗽咳痰伴憋喘4月，加重1周”，CT示左肺中央型肺Ca合并左肺阻塞性肺不张，两侧锁骨上区、纵膈及左肺门多发淋巴结转移。术前肺功能示重度限制性通气功能障碍、重度弥散功能障碍。结合实验室检查，判断患者处于疾病急性加重期且伴随呼吸道感染。

患者呼吸受限、呼吸系统持续炎性病变，引起呼吸道黏膜肿胀，气道处于高敏状态，支气管镜检查术中灌洗及麻醉过程中给予气道刺激，导致气道阻力增加、气道压升高→通气困难。

喉痉挛

喉痉挛是经喉上神经介导的声门肌痉挛使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性呼吸道梗阻。

诊断：

喉痉挛的诊断主要依赖于典型的症状和喉镜检查，手术中诊断常依靠麻醉医生的临床经验，包括骤然发作的呼吸困难，吸气粗长伴喉鸣呈“鸡啼样”，严重时吸气声消失，可见“三凹征”及气管牵拉，可出现胸腹矛盾运动甚至负压性肺水肿。

发生率：

相关报道显示，成人围麻醉期喉痉挛发生率约0.87%，小儿远高于成人，约为1.74%，一项研究表明支气管镜操作时发生率为0.285%，近期上呼吸道感染显著增加其发生率。

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病因：

喉痉挛是机体防止异物入侵的保护性反射（声门闭合反射）过度亢进的表现，常发生于浅麻醉状态下以及气管拔管后， 此时麻醉深度过浅，不足以抑制喉痉挛反射；

  • 浅麻醉下气道内操作：如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激；气道内血液、分泌物或返流的胃内容物等刺激诱发所致；

  • 手术操作刺激：如非气管插管浅全麻下行眼部、头颈部、剥离骨膜、扩肛、牵拉内脏等操作；

  • 浅麻醉下搬动病人，尤其喉头高敏的小儿使用氯胺酮后；

  • 药物：吸入刺激性麻醉药（如乙醚），静脉使用具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物、促使组胺释放的药物（如硫喷妥钠、氯胺酮、阿曲库铵等）；

  • 低钙（神经肌肉兴奋性增高）；

  • 缺氧，二氧化碳蓄积；

危机处理：

喉痉挛发生时，主要是拮抗上呼吸道骨骼肌紧张：

  1. 经面罩给予吸入纯氧；

  2. 托住颌部、使患者颈部伸展、口张开，并紧扣面罩给予持续气道正压；

  3. 用指尖按压喉痉挛切迹，即乳突、下颌支与颅底之间的区域，这种喉痉挛切迹按压也称“Larson手法”，可迅速逆转喉痉挛；

  4. 使用七氟烷或丙泊酚加深麻醉；

如果仍然没有改善，可采用以下措施：

  1. 琥珀胆碱：静脉注射0.25~0.50mg/kg，发生心动过缓时静脉注射阿托品0.02mg/kg；或肌内注射琥珀胆碱3~4mg/kg，发生心动过缓时肌内注射阿托品0.02mg/kg。

  2. 加强肌松，或在肌松恢复前经面罩、声门上气道装置或气管内插管进行机械通气。

支气管痉挛

支气管痉挛是支气管平滑肌痉挛性收缩，中、小气道可逆性地变窄，使气道阻力增大。“静寂肺”是支气管痉挛的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛出现哮鸣音消失时，气道阻力极高，提示有广泛的气道阻塞，病情危重。

诊断：

自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现发绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显。

发生率：

支气管痉挛是围麻醉期并发症之一，发生率为0.6%~0.8%，有调查研究显示，支气管镜操作期间支气管痉挛总体发生率在2.0%~12.3%

病因：

气道在物理、化学因素和/或药物等刺激下可发生进行性支气管收缩，尤其对哮喘、慢性支气管炎等气道阻塞性疾病患者，此类患者具有气道高反应性。

易发因素：

  1. 近期上呼吸道感染：正常人上呼吸道感染后的气道高反应性可持续3-4w，儿童可持续8w以上；

  2. 吸烟：理想的术前戒烟时间在8周以上，且术前任何时间戒烟都有利于围术期的气道管理和呼吸系统并发症的降低；

  3. 哮喘和支气管痉挛史：当患者在术前2年内有哮喘发作史，术中痉挛的发生率显著升高，且发作史越接近围术期痉挛发生率也越高；

  4. 肥胖、焦虑、器质性心脏病、COPD、OSA、胃食管反流等。

诱发因素：

患者既往患有呼吸道疾病，如支气管哮喘或COPD（气道高反应状态）；

气管插管、吸痰等对气道局部的直接刺激（最常见诱发因素）；

麻醉深度不够，不能有效抑制与麻醉、手术相关的神经反射；

应用具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物、促使组胺释放的药物，如硫喷妥钠，或促进组胺释放的肌松药，如筒箭毒碱。

危机处理：

支气管痉挛时，主要是拮抗下呼吸道平滑肌紧张：

  1. 初始处理包括吸入纯氧和手动通气，轻度支气管痉挛常可通过加深麻醉处理。

  2. 对于加深麻醉后支气管痉挛仍不能缓解的患者，可以使用短效吸入性β2受体激动剂（如沙丁胺醇），目前认为其为一线药物治疗。加用短效吸入性抗胆碱能药异丙托溴铵对支气管扩张程度具有加强作用。选择单用吸入性β2受体激动剂还是加用异丙托溴铵，要视具体情况而定，取决于支气管痉挛的严重程度。对于接受1~2剂吸入性支气管扩张剂后病情无改善的患者，加用全身性糖皮质激素可能获益。

更严重的支气管痉挛需要采用以下一种或多种方法进一步干预：

  1. 抗胆碱药：格隆溴铵（3.2 μg/kg或成人患者用量约0.2mg，静脉给药）、阿托品（6~10μg/kg或成人患者用量约0.4mg，静脉给药）和异丙托溴铵（500μg雾化，或用定量吸入器吸4~8揿）。与阿托品相比，格隆溴铵产生的支气管扩张作用时间更长（>4 h，阿托品为3~4 h）。

  2. 肾上腺素：对于难治性支气管痉挛，静脉推注10~50μg和/或输液泵以2~10μg/min的速度持续输注肾上腺素，具有明显的支气管扩张作用。

  3. 硫酸镁：硫酸镁（最大剂量为2g，通过20min静脉给药）可能对难治性支气管痉挛有效。

  4. 糖皮质激素：大剂量糖皮质激素（氢化可的松100mg静脉给药，或甲泼尼龙60~80mg静脉给药）要4~6h才能发挥作用，应与快速起效的药物联合使用。

支气管痉挛缓解的指征：

哮鸣音、湿啰音消失，气道压力＜2.0kPa，SpO2＞95%，呼吸平稳，心率、血压维持在正常范围。

术后拔管：

  • 拔管前在深麻醉状态下充分吸痰、清理口咽腔分泌物；

  • 可以在深麻醉状态下拔管，但需确保通气良好，警惕发生误吸；

  • 新斯的明可增加支气管分泌物，提高气道反应性，容易再次引发支气管痉挛；

  • 拔管前使用沙丁胺醇气雾剂或静脉注射1.5mg/kg利多卡因降低气道反应性；

本病例中，手术结束时患者突发呛咳，喉鸣音明显，听诊闻及双肺布满哮鸣音，呼气相为主，脉氧由100%下降至94%，血压升至180/95mmHg，心率130次/分，PetCO258mmHg，呼吸机报警提示气道压高（40cmH2O）。考虑患者发生喉痉挛合并支气管痉挛，同时由于手术操作的影响不排除肺水肿可能？

送入ICU前为何喉罩换为气管导管？

  • 纤维支气管镜检查、治疗手术时间短，实际过程中，由于机械通气和手术操作共用气道，喉罩成为无痛纤维支气管镜全麻中最常用、有效、安全、简便的气道管理方法。

  • 由于喉罩为声门上通气装置，封闭压力一般在15-20cmH2O，超过20cmH2O易产生漏气，为更加稳固控制气道，治疗低氧血症，应尽早更换为气管插管。

  • 气管插管是建立人工气道最有效及最可靠的一种方法，将气管导管经口腔或鼻腔置入后能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。

  • 更换气管导管更有利于患者通气，同时防止口腔分泌物流入气道加重支气管痉挛

04

总结

  1. 术前应进行仔细评估，了解患者既往发病情况，如哮喘患者既往发作频率、发作程度、最近一次发作时间、所用药物及剂量、目前控制情况等，及时识别喉痉挛或支气管痉挛高风险人群。

  2. 2.之后在临床工作中遇到类似情况时应迅速鉴别并采取正确应对措施，把握最佳治疗时机，为患者围麻醉期安全保驾护航。

编辑：侍志斌

审核：申 磊