对于颈段和高位胸段脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)SCI患者，气道管理期间必须避免移动颈椎以免进一步损伤脊髓。对于颈椎不稳定的患者，可预防神经系统恶化的最佳气道管理技术尚不明确[。因此，所选择的技术应反映临床情况、患者因素和临床医生的专业知识。一些脊柱固定术已成为气道操作期间的标准治疗。
气道管理策略
在不考虑其他损伤时，我们对SCI患者采取的气道管理策略如下：
●对于颈段或高位胸段急性脊髓损伤(acute spinal cord injury, ASCI)ASCI患者，气道管理的所有环节都采取手法维持颈椎轴线稳定(manual in-line stabilization, MILS)。
●损伤后超过48小时应避免使用琥珀胆碱。
●颈段或高位胸段SCI患者若需面罩通气，必要时可采用无需伸展颈部的向外托颌法插入口腔或鼻腔通气管，以改善通气，同时尽量不移动颈椎。
●对于预期没有气道管理困难的急诊手术，我们采用以下方法：
•对于低位胸段或腰段SCI患者，采用直接喉镜进行RSII。
•对于颈段或高位胸段SCI患者，采用可视喉镜进行RSII以尽量减少颈部伸展，但这种情况下有经验的临床医生也可使用纤维支气管镜插管(flexible scope intubation, FSI)或直接喉镜联合MILS。
实施RSII时是否采用环状软骨压迫法尚有争议，用于颈椎损伤患者时也是如此。要避免对颈椎损伤患者使用环状软骨压迫法，必要时可采用轻柔的向后-向上-向右加压(backward-upward-rightward pressure, BURP)手法来改善喉镜视野。对较低位颈椎损伤患者应慎用环状软骨压迫法，因为在不稳定性C5-C6尸体模型中，该法会增加牵张度、成角和移动。
●若为非急诊手术，则应根据患者临床情况和气道评估结果来决定是否实施RSII。
•如果无需RSII，对于低位胸段或腰段SCI患者，我们会实施直接喉镜操作。
•对于颈段或高位胸段SCI患者，采用可视喉镜或纤维支气管镜来插管，以尽量减少脊柱活动。
●根据患者的配合度以及气道管理整个流程的预期困难度来决定是清醒还是诱导插管。如需清醒插管，则采用FSI。
●若有面部创伤或其他特征提示插管困难，则准备手术建立气道，并确保配备有必要的人员和设备。
手法维持颈椎轴线稳定
对于颈段ASCI或高位胸段ASCI患者，建议在气道管理期间采用MILS，除非患者已安放Halo支具，气道手法期间采取MILS可减少但不能完全消除颈椎活动。
如果已安装硬颈托用于术前固定脊柱，则应进行MILS，如果需要更多空间来实现充分张口，可去除颈托前部。确保气道开放后可重新戴好颈托。
MILS可能妨碍声门视野从而延长插管时间，可能需要使用可视喉镜或纤维支气管镜实施间接喉镜操作，或采用其他气道管理策略。
气道装置的选择
大多数SCI患者在麻醉诱导期间均有较高的误吸风险，因此需要通过气管插管进行全身麻醉。应根据临床情况的紧急程度、SCI水平、预计气道管理难度、有无设备以及医生技术，来决定是采用清醒插管还是诱导插管、是否实施RSII以及选择插管技术。
清醒与诱导插管
对于能够配合的ASCI患者，可以采用清醒气管插管。可采用鼻导管盲插，但实施全身麻醉时，最常用的清醒插管技术是FSI。回顾性研究显示，对于颈段ASCI患者，清醒与诱导插管的神经系统结局并无差异。应根据患者的具体情况选择清醒与诱导插管，需考虑临床情况、患者配合度、预计气道管理难度以及医生技术。
颈段ASCI患者行清醒插管的优点包括：
●头颈部可置于中立位置，气道管理期间几乎没有活动。
●在气道开放前可维持自主通气，这对预期气道管理困难者特别有益。
●气道管理后可实施神经系统评估。
清醒插管的缺点包括：
●与诱导插管相比，清醒插管通常耗时更久。
●即使进行了气管表面麻醉，清醒插管期间仍可能发生咳嗽和作呕，可能导致受损脊柱移动。
●气道内存在血液、分泌物或呕吐物以及创伤引起解剖变形时，可能导致难以或无法实施FSI。
●通常需要镇静才能顺利实施清醒插管，这可能会降低插管或定位后开展有用的神经系统评估的可能性。
●实施FSI需要掌握相关专业知识，尤其存在困难插管时。
气道管理期间的颈椎活动
所有气道操作都会引起一定程度的颈椎移动。与正常生理活动相比，谨慎实施气道管理时的移动程度通常较小，但小幅度移动对SCI患者的影响尚不明确。在ASCI患者中，谨慎实施气道管理后似乎极少发生神经功能恶化，但该结论的依据是回顾性研究和积累的临床经验，而不是前瞻性随机试验。
对于预期没有气道管理困难的颈段或高位胸段SCI患者，进行急诊操作时我们会采用可视喉镜实施RSII，以尽量减少脊柱活动并避免压迫环状软骨。如果这些患者需要面罩通气，必要时可采用无需伸展颈部的向外托颌法插入口腔或鼻腔通气管，以改善通气，同时尽量不移动颈椎。
手法维持颈椎轴线稳定(manual in-line stabilization, MILS)
手动直线固定颈椎，助手站在床头插管医生旁边，用指尖抓住乳突，手掌握住枕骨。或者，助手可以站在患者的肩部，用手掌握住乳突，用指尖握住枕骨。无论哪种方式，助手都应施加足够的力量来抵消喉镜检查过程中施加的力量，以保持头部和颈部处于中立位置，而无需施加牵引力。
广州中医药大学第一附属医院 张子银
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