嘉兴市第二医院麻醉科 译审
气道管理对于接受外科手术或诊断程序的麻醉患者是必需的，并且对于像心肺复苏和重症监护等威胁生命的情况更是至关重要。已经发布了几项指南以标准化正常、已知或预期难以处理气道的常规和紧急情况下的气道管理和气管插管程序。然而，目前没有针对新生儿和婴儿的具体指南。
儿童具有独特的解剖结构和生理特点，可能给临床医生带来重大挑战。年幼的儿童、足月新生儿和早产儿患者在气道管理中面临的呼吸和创伤并发症的风险最高。目前大多数可用于气道管理的设备并不是专门为儿童设计或测试的。
本实践指南旨在为新生儿和婴儿的气道管理提供基于证据的方法。它由儿科气道管理专家核心团队制定，旨在为在各种儿科环境中工作的麻醉医师提供服务，从高度专业化的中心到区域中心。由于各中心的专业知识和资源不同，这些实践指南并不是一个标准的管理水平，但它们应作为制定本地机构批准的操作程序和最佳实践指南的基础。
方法
2021年，23位在气道管理方面获得国际认可的专家组成了一个任务组，旨在撰写更新新生儿和婴儿气道管理的实践指南。该提案提交给了欧洲麻醉与重症监护学会（ESAIC）和英国麻醉学杂志（BJA）的编辑委员会，寻求支持和认可。ESAIC和BJA之间的联合努力得到了批准。
通过七个人口、干预、对照、结果（PICO）组的形式制定了临床问题，并进一步发展为五个检索策略的要素。然后由任务组对PICO组的完整列表进行修订和批准，生成以下研究问题：
1. 体格评估是否是预测气道管理困难的最佳方式？是否可以通过进一步的测量改善体格评估？应使用哪些正常值？
2. 在开始新生儿和婴儿气道管理之前，应进行何种类型的准备和规划？如果不需要维持自主呼吸，是否建议对气管插管进行神经肌肉阻滞？
3. 直接喉镜是否是新生儿和婴儿气管插管的首选技术？是否应该用其他技术取代直接喉镜？什么是困难插管的定义？是否需要气管插管算法？
4. 预期气道管理困难的黄金标准是什么，应该谁参与其中？气道管理困难应该在哪里进行？
5. 在新生儿和婴儿中，应该使用哪种技术来检测气管导管的正确位置？
6. 在预期或非预期的困难插管后，新生儿和婴儿的安全气管拔管的最佳策略是什么？气管拔管或移除气道装置应在深度麻醉时还是在患者清醒时进行？
7. 人为因素和制定特定儿科气道课程的需要有何影响？
考虑进行数据分析的标准
研究类型：数据分析基于所有随机、平行、拟随机研究（包括交叉设计）和观察研究，这些研究涉及上述问题。系统回顾和荟萃分析按情况逐案考虑是否符合纳入标准。由于预计到几乎没有随机对照试验（RCTs），所以包括了拟随机、观察性和大规模回顾性研究的数据。
参与者类型：对文献的定性和定量分析仅限于1岁以下的儿童，有或没有特定的合并症。只有包含足够数量婴儿的研究才会审查同时包括儿科和成人人群的研究。如果在手术室中缺乏新生儿和婴儿进行气道管理的数据，并且如果被认为相关，则从非手术室设置（即新生儿和儿科重症监护室和急诊室）推导出数据。干预类型：我们包括以下干预措施：i）用于检测或预测可能困难气道的体格评估；ii）儿童和工作人员进行气道管理前的准备，包括药物治疗；iii）用于气管插管的直接喉镜；iv）预期困难插管的特定能力和技术；v）胸部听诊确认气管导管位置正确；vi）困难气管插管的儿童气道管理总结的使用；vii）人为因素和能力对成功气道管理的影响。
对照组类型：与上述“干预”不同的任何准备技术或策略，无论是常规管理还是困难气道管理，无论是预期的还是意外的，都被视为对照。
结局类型：首次气管插管成功、成功插管所需尝试次数以及气道管理期间和之后的任何并发症都被视为结果。
研究识别的检索方法
信息专家（AC）与ND和ESAIC小组方法学家（AA、PK和CSR）密切合作，开发了文献检索策略。文献检索在PubMed、EMBASE、Web of SCIence和Cochrane中心注册的对照试验（CENTRAL）中进行。所有数据库都使用了相似的检索策略。电子数据库检索由AC于2021年11月17日运行，包括自2011年以来发表的文章以增加临床相关性。小组成员也被鼓励添加他们了解的任何缺失的感兴趣的文献，并自行进行相关检索。结果标题由两名独立作者进行筛选。分配第三名作者来解决包含或排除的冲突。
检索结果
去除重复后，作者在两阶段过程中筛选了标题和摘要。有关的论文被检索以进行全文评估和数据提取，由任务组子组编写了其各自PICO组的文献综述。方法学家负责根据可用数据的质量、检索的可靠性（敏感性）和预定义的纳入和排除标准选择可能进行荟萃分析的主题。对于本指南，我们发现没有适合进行荟萃分析的数据。
为了简化检索、筛选、纳入和排除研究，所有检索到的标题和文章被分配到五个文件夹中：A）气道管理的准备，B）气管插管，C）困难气道，D）气管拔管，以及E）人为因素。检索到的文章是：A）在准备气道管理方面的972篇出版物中，去除重复和日期限制后，剩余466篇标题被筛选，得到60个摘要。接下来，包括了22篇全文的文章。B）在气管插管方面的3991篇出版物中，去除重复和日期限制后，剩余2486篇标题被筛选，得到532个摘要。接下来，包括了94篇全文的文章。C）在困难气道方面的570篇出版物中，去除重复和日期限制后，剩余278篇标题被筛选，得到191个摘要。接下来，包括了86篇全文的文章。D）在气管拔管方面的6507个标题中，去除重复和日期限制后，剩余4637个标题被筛选，得到613个摘要。接下来，包括了180篇全文的文章。E）在994个标题中的人为因素中，有992个标题被筛选，64个摘要被选中，用于进行简短的范围评价。
数据收集与分析
研究选择：所有符合纳入标准的出版物都被纳入。在每个PICO组中，至少有两名作者独立使用Covidence软件评估相关的全文文章。分歧由不参与筛选的成员解决。
数据提取与管理：每个任务组以类似的方式从相关研究中提取数据，由方法学家指导，使用类似的电子表格，包括研究设计、人口特征、干预措施和结果指标。任务组的作者通过讨论达成对提取数据的共识，首先在组内，其次在整个任务组内。
包括研究的偏倚风险评估：根据《Cochrane系统评价介入手册》的相关章节，对每个PICO组进行偏倚风险评估，评估的领域包括：随机序列生成（选择偏倚）、分配隐藏（选择偏倚）、结果评价者的盲法（执行和检测偏倚）、不完整的结果数据，意图治疗（缺失偏倚）、选择性报道。
如果所有领域都被认为是充分的，则对试验评估的偏倚风险被视为低风险，如果一个领域不充分，则风险中等，如果多个领域被认为是不充分或不清晰的，则风险高。关于偏倚风险评估的分歧通过与方法学家（AA）讨论解决。对于非随机对照试验，应用了来自SIGN（苏格兰国际学院指南网络）的检查表。
证据质量的评估：根据ESAIC指南政策，使用GRADE（推荐等级、评估、发展和评价）方法来评估方法论质量并制定建议。降级建议的证据级别是基于所包含文献的质量和类型、观察到的不一致性、间接性或直接性的证据、总体印象以及GRADE提出的出版偏倚的存在。提升建议的证据级别是基于研究质量和效应比率的大小、剂量-反应梯度和可能的混杂因素。GRADE的定义见表1。GRADE的更详细说明可在
https://www.uptodate.com/home/grading-guide找到。
建议的制定：在上述程序之后，每个组根据其PICO组和临床问题制定了相关的建议。然后，根据数据综合（如果有）、偏倚风险和证据质量，与整个专家组讨论和再讨论，必要时进行调整。所有PICO组的一个普遍限制是病例混合的异质性，许多研究包括了1岁以上的儿童。因此，任务组评估了包括研究的外部有效性和适用性，以供每个建议参考。在合理的情况下，可以使用来自年长患者的证据来起草推荐、建议或临床实践声明。
使用在线调查的两阶段Delphi过程用于制定专家建议和达成一致程度。通过电话会议进行了第三轮Delphi以讨论支持文献的方法学质量，并在需要时重新表述建议。对每个推荐、建议或临床实践声明都采用相同的投票和共识过程。
推荐、建议和临床实践声明摘要。
PICO 1. 术前气道评估以预测困难的方法
体格检查是预测气道管理困难的最佳方式吗？体格检查是否可以通过进一步的措施实施？应使用哪些正常值？
建议：我们建议在新生儿和婴儿中使用病史和体格检查来预测气道管理困难（1C）。
证据摘要：目前没有证据支持或反驳使用体格评估来预测新生儿和婴儿的气道管理困难。然而，临床医生的经验，支持多项回顾性研究，确定了一些新生儿和婴儿困难气道的体格风险因素：微小、反向或前颌、开口受限、面部不对称、颈椎固定、唇腭裂和口腔或颈部肿块。这些体格特征通常存在于预期困难气道管理的综合征新生儿和婴儿中，如Pierre Robin、Crouzon和Treacher-Collins综合征。然而，目前没有研究前瞻性评估体格特征在预测新生儿和婴儿气道管理（面罩通气或气管插管）中的作用。虽然有几项基于成人的研究表明，根据体格措施（例如病理性气道的症状；张口度；下颌脱位；甲颌距离；头颈运动；和Mallampati评分）来预测“意外”的气管插管的简单总和或加权风险评分，但这些在儿童中尚未验证，而且并不总是可能评估这些参数。Mallampati评分在新生儿和婴儿中不可行，因为它需要一个能够听从口头命令的合作患者。其他措施（例如测量甲颌距离）并不总是可能的，并且在新生儿和婴儿头几个月的快速生长中会发生剧烈变化。因此，新生儿和婴儿的正常值是没有的。
一项关于8名年龄为3周至1岁的婴儿的单中心病例系列研究显示，使用体积计算机断层扫描成像来勾画下气管和肺部的异常具有潜在益处。然而，该病例系列未提供与困难气道管理相关的上气道异常的数据。没有发现其他措施能够帮助预测新生儿和婴儿的困难气道。
PICO 2. 气道管理准备和药物治疗（除复苏外）
气道管理前新生儿和婴儿应进行哪些准备和规划？如果不需要自主呼吸（药理学），是否必须进行神经肌肉阻滞？
建议：我们建议在新生儿和婴儿的气道管理过程中使用适当水平的镇静或全身麻醉以确保患者的舒适和安全（1B）。
建议：我们建议在气管插管前使用神经肌肉阻滞，当不需要维持自主呼吸时（1C）。应该平衡神经肌肉阻滞剂使用的风险和益处，以适应个体患者和团队技能。
证据摘要：除了在复苏过程中（例如在产房中）外，在没有或少量麻醉情况下进行新生儿和婴儿的气管插管是一种基本上被放弃的临床实践。过去促进清醒插管的原因各不相同，包括对不良影响的恐惧，如肺部吸入的风险、婴儿对缺氧的不耐受性、对年幼儿童药理学知识的缺乏，以及处理这一人群的医学法律责任。
识别了七项RCTs，（五项回顾性，八项前瞻性）观察性研究和一项系统综述，它们研究了不同的镇静或麻醉方案。纳入随机对照试验的患者年龄范围为26周至3岁，共有486名患者。观察性研究的患者年龄从24周至7岁，研究了10759次插管尝试。一项观察性研究被提前中断，因此留下了五项回顾性研究和七项观察性研究供分析。新生儿和婴儿使用了非常异质的药物方案。一些研究评估了在插管过程中阿片类药物的效果，吸入和静脉麻醉之间的差异、丙泊酚的最佳剂量、神经肌肉阻滞剂的使用以及各种用于术前药物的药物。所有研究都评估了经口气管插管，除了一项随机对照试验和两项招募进行经鼻气管插管的观察性研究。紧急插管的数据仅在两项观察性研究中可用。最后，只有一项观察性研究比较了在自主呼吸组和控制呼吸组中进行经口气管插管的情况。为确定新生儿和婴儿进行经口气管插管的最佳准备，我们从每组中提取了首次尝试成功、尝试次数和报告的不良事件的数据。许多研究没有报告不良事件（如低血压、高血压、高碳酸血症、低氧血症、上气道创伤、肌阵挛、低体温或喉痉挛），也没有严重不良事件的发生（如死亡、强直-阵挛性癫痫、气胸、脓毒血症、消化道穿孔、肺出血、心脏停搏、室上性心动过速、肺动脉高压、吸入综合征或低钠血症）。我们没有发现与使用镇静或全身麻醉药物相关的不良事件总数增加的证据。
几项研究比较了没有镇静或全身麻醉组与麻醉组。与无镇静或全身麻醉相比，麻醉增加了首次尝试插管成功率，减少了尝试次数和并发症的发生。一些研究比较了多种麻醉方案，有些情况下使用了多达13种不同的镇静药物方案或同一组合中的两种以上药物。在大多数研究中，在麻醉诱导之前使用了抗胆碱药物，其中阿托品是最常用的药物。使用抗胆碱药物与较低的心动过缓发生率无关。根据现有证据，接受阿片类药物的新生儿和婴儿将具有较低的伤害刺激以通过早产儿疼痛评分进行测量，而未接受阿片类药物的患者则具有较高的伤害刺激。使用神经肌肉阻滞剂被发现能改善插管条件，并减少经口气管插管尝试的中位数。两项使用罗库溴铵的随机对照试验报告了较高的首次尝试气管插管成功率，即使在一项试验中的剂量仅为0.2 mg/kg。阿曲库铵在一项功效不足的随机对照试验中使用，未能检测到临床相关差异。琥珀胆碱在两项观察性研究中被提到。总之，使用神经肌肉阻滞剂可以增加气管插管的成功率，并减少喉痉挛等并发症的发生。
PICO 3. 气管插管
直接喉镜检查或视频喉镜检查是新生儿和婴儿气管插管的首选技术吗？
建议：我们建议在新生儿和婴儿的气管插管中首选使用配备年龄适用标准镜片（MaCIntosh或Miller）的视频喉镜（1B），包括在侧卧位进行气管插管（1C）。
临床实践声明：视频喉镜也应用于教学目的，采用双重方法：对于受训者采用直接喉镜检查，对于导师采用视频喉镜检查。屏幕可以作为受训者进行插管操作时的反馈指南。
临床实践声明：培训是正确使用视频喉镜的强制性和必要先决条件。视频喉镜的使用应在手术室、重症监护室和急诊科得到保证。
证据摘要：评估了五项将视频喉镜（VL）与直接喉镜检查（DL）进行比较的随机对照试验。首先是一项随机对照试验，纳入了564名婴儿，并指出使用标准Miller镜片的视频喉镜比直接喉镜检查更优越。体重<6.5 kg的婴儿使用视频喉镜进行经口气管插管时，首次尝试成功率较直接喉镜检查更高（92% vs. 81%）。另一项针对新生儿科住院医师的随机对照试验比较了视频喉镜和直接喉镜检查对早产儿经口气管插管的影响。使用视频喉镜的总体插管成功率高于直接喉镜检查（57% vs. 33%）。一年级住院医师和所有首次进行插管的住院医师使用视频喉镜的插管成功率高于直接喉镜检查（分别为58% vs. 23%和50% vs. 17%）。在具有<6个月新生儿的三年级住院医师中，当导师能够观看视频喉镜屏幕时，成功率为66%（104例中的69例），而当屏幕被遮盖时，成功率为41%（102例中的42例）（比值比[OR]为2.81，95%置信区间[CI]为1.54至5.17）。使用术前药物时，干预组（视频喉镜检查）的成功率为72%（78例中的56例），而对照组（直接喉镜检查）为44%（79例中的35例）（OR为3.2，95% CI为1.6至6.6）。一项多中心随机对照试验比较了新生儿和婴儿中加入无呼吸氧合的视频喉镜检查和直接喉镜检查。无血氧饱和度下降的首次尝试气管插管成功率使用视频喉镜较直接喉镜检查更高（89% [121例中的108例]; 95% CI 83.7至94.8%）与直接喉镜检查（79% [123例中的97例]; 95% CI 71.6至86.1%），调整后的绝对风险差异为9.5%（CI 0.8至18.1%）。
两项随机对照试验比较了患者侧卧位气管插管时的视频喉镜检查和直接喉镜检查。视频喉镜检查组的首次尝试成功率更高，并且与使用Miller镜片的常规直接喉镜检查相比提供了更有利的声门视野。这些研究使用C-MAC视频喉镜检查与直接喉镜检查进行气管插管的比较。一项单中心随机对照试验纳入了120名1至24个月接受择期手术的儿童，并显示使用Miller或Macintosh镜片的直接喉镜检查在喉镜视野和插管条件方面无差异。
呼吸暂停氧合是否应该成为气管插管期间的标准管理？
建议：我们建议在新生儿气管插管时使用呼吸暂停氧合（1B）。
临床实践声明：对于婴儿，气管插管期间的呼吸暂停氧合（低流量或高流量）应基于患者发生低氧血症的风险和提供者的经验。
证据总结：5项随机对照试验表明，吸氧可增加新生儿和婴儿的安全呼吸暂停时间，减少气管插管期间低氧血症的发生率。吸氧可通过气道仪器设备AirTraq、鼻咽通气道或经鼻插管直接输送。
一项随机对照试验研究在251名患者（平均年龄28周）气管插管前使用高流量鼻氧合（HFNO）显示出第一次尝试气管插管的成功率为50%（124例62例）当使用标准护理（吗啡和咪达唑仑，没有HFNO）时为32%（127例40）。一项观察性研究发现，当通过经鼻插管提供5L/min氧气时，儿科患者在尝试气管插管时出现低氧血症的发生率显著降低。一项比较视频喉镜和直接喉镜对新生儿和婴儿疗效的随机对照试验显示，两组患者插管期间低氧血症发生率都很低。尽管该研究旨在比较直接喉镜和视频喉镜，但作者指出，不良事件的低发生率可能部分归因于吸氧延长了呼吸暂停安全时间。最佳氧流量仍有待确定；应以L/kg/min报告以评估有效性并允许比较。
关于预期困难气道的数据很少。我们发现只有一例病例报告的早产儿有多重气道异常和反复尝试气管插管。
带套囊或无套囊导管作为标准管理？
建议：带套囊或无套囊导管都可以安全使用（>3公斤儿童使用带套囊导管）（1C）。
临床实践声明：为了安全使用带套囊导管，我们建议遵守制造商的说明，包括尺寸和套囊充气压力（最小套囊压力以避免空气泄漏，不超过20-30 cmH2O）以减少插管后喘鸣的风险。解剖变异、临床条件和早产程度可能需要使用无套囊导管。
证据总结：带套囊导管越来越多地用于新生儿、婴儿和学龄前儿童，与随机对照试验显示更少的插管更换以选择最合适的大小并不影响插管后并发症的发生。影响带套囊气管插管的声音或新生儿并发症的发生率尚不清楚，因为缺乏足够的数据。
回顾性研究和病例系列表明，需要对套囊充气压力限制保持警惕。没有足够的数据支持<3 kg的儿童常规使用带套囊导管，外管直径是限制因素
什么是新生儿和婴儿中的意外困难插管？
建议：我们建议将意外困难插管定义为：“两次失败的气管插管尝试”，以促进（i）研究间的比较和（ii）评估干预措施的有效性（2C）。
证据摘要：在新生儿和婴儿中，特别是当困难插管不被病史和体格检查预期时，需要一个标准化的困难插管定义。考虑了四个大型前瞻性观察数据库，所有这些数据库都将困难气管插管定义为至少两次失败的尝试。这个定义将允许未来研究的标准化报告。
新生儿和婴儿的气管插管应通过鼻腔或口腔进行？
临床实践声明：在新生儿中，通常首选经鼻插管以提高成功率，而在婴儿中，则首选经口插管，但目前缺乏足够的数据来推荐经鼻或经口插管。当选择经鼻插管时，应考虑出血风险和使用局部血管收缩剂进行鼻部准备。
证据摘要：目前还没有足够的数据推荐首选的插管途径。在一些机构中，首选经鼻插管是为了更容易固定气管导管，特别是在预期需要长时间插管时。
声门上气道装置可以作为气管导管在困难气道或急诊情况下的替代品吗？
建议：我们建议在气管插管失败或面罩通气不足时，使用声门上气道装置进行补救氧合和通气（1B）。
证据摘要：所有研究都是单中心随机对照试验。声门上气道装置允许在新生儿和婴儿中进行氧合和通气，无论是在择期手术还是复苏期间，都可以作为气管导管或面罩通气的替代品。在择期手术中，使用气管导管时的主要不良呼吸事件发生率明显高于使用声门上气道装置的情况，风险比为5.3（95% CI为1.6至17.4）。两项针对胎龄大于34周新生儿的随机对照试验报告显示，声门上气道装置在心肺复苏期间对氧合的效果优于面罩通气，有可能避免气管插管的需要。一项多中心随机对照试验报告显示，与气管插管相比，声门上气道装置的放置次数更少，速度更快（32秒 vs. 66秒）。
新生儿和婴儿气管插管算法（认知辅助工具）是否必要？
建议：我们建议制定一个基于多学科共识的新生儿和婴儿气管插管认知辅助工具以协调临床实践，并可能减少与气管插管相关的并发症发生率和死亡率，并评估长期结果（1C）。
证据摘要：两项前瞻性观察性多中心研究（NECTARINE和NEAR4NEOS）报告了新生儿和婴儿中困难气管插管和气管插管相关不良事件的高发生率。不同临床方法的高度变异可能已经导致了不良事件的高发生率。NECTARINE试验报告显示，频繁使用神经肌肉阻滞剂（72.6%）并且使用视频喉镜检查有限。在NEAR4NEOS登记表中，与不良事件减少相关的独立实践包括使用视频喉镜检查（OR为0.46，95% CI为0.28至0.73）和神经肌肉阻滞剂（OR为0.38，95% CI为0.25至0.57）。一项旨在研究神经肌肉阻滞剂益处的前瞻性多中心试验由于资金不足而提前中止，因此功效不足。
PICO 4. 气道管理困难
预期困难气道管理的黄金标准是什么？谁应参与？
临床实践声明：对于预期困难气道管理，应至少提供一种类型的视频喉镜检查、纤维支气管镜或硬性或半硬性支气管镜检，包括适合患者年龄的合适尺寸以及常规使用的设备，如声门上气道装置和面罩。
证据摘要：对于新生儿和婴儿的困难气道管理，没有“一刀切”的解决方案。在任何可能需要呼吸支持的医疗管理区域，都应当提供用于气囊-面罩通气、上呼吸道开放（如口腔或鼻腔气道）、声门上气道装置、吸管、喉镜和合适尺寸的气管导管的设备。每种用于处理困难气道的工具在某些情况下都有局限性。由于困难气道的来源因人而异，个体气道限制必然需要使用各种类型的气道装置。
建议：我们建议通过重新评估临床状况，并在每次尝试后考虑改变不同的技术、不同的操作者或两者来限制气管插管尝试次数（1C）。
临床实践声明：在四次尝试后，临床医生应考虑中止插管尝试，并在可行时唤醒患者。
证据摘要：使用相同技术进行多次气管插管尝试会增加并发症的概率，并可能导致气道水肿或出血。这降低了使用相同或其他技术进行后续尝试的成功率。对于常规手术程序中健康婴儿的1341例气管插管进行的单中心回顾性分析发现，多次插管尝试会增加低氧血症的风险（OR为1.78，95% CI为1.30至2.43）。在一项包括171例新生儿重症监护病房气管插管的前瞻性观察性单中心试验中，超过两次的插管发生率被确定为不良结果（心动过缓、低血压或高血压）的唯一独立风险因素（OR为6.7，95% CI为1.3至33.6）。对于因呼吸衰竭而进行气管插管的国际多中心数据库的回顾性分析报告了类似的结果。两次尝试的OR为1.6，三次或更多尝试的OR为1.8，用于严重不良事件。因此，在初始失败的尝试后，应立即咨询具有特殊气道专业知识的其他人员，并立即使用支持性设备。
临床实践声明：目前没有足够的证据推荐哪些患者应使用超角度镜片进行气管插管。然而，在标准镜片失败并且困难气道（前向喉部、怀疑颈椎损伤或活动受限）的情况下，下一步应采取另一种高级技术，包括使用超角度镜片并配备导管、柔性或硬性支气管镜单独或与视频喉镜检查结合，或通过声门上气道装置进行柔性支气管镜检查。
证据摘要：当常规直接喉镜检查不能提供足够的声门视图进行气管插管时，视频喉镜检查通常被用作第一种高级技术。
在常规形状（标准）镜片失败时，超角度（非标准）视频喉镜检查通常更优于可视化声门。
在使用不同类型的视频喉镜检查时，婴儿和新生儿的插管成功率存在差异。使用超角度视频喉镜检查进行插管的成功率低于使用Miller镜片视频喉镜检查的成功率。在常规直接喉镜检查中，通常与良好的声门视图相关，插管也容易进行。当进行间接视频喉镜检查时，特别是在使用超角度镜片时，情况可能并非如此。因为视频喉镜检查提供了不需要对齐口腔和气管轴的声门全景视图，所以导管的通过可能更加困难。特别是在使用超角度镜片时，口腔和气管轴的错位更大，导致导管进入气管的路线更长、更弯曲。这使得在使用超角度视频喉镜检查时使用导管成为必要。这可能导致需要更多的时间进行气管插管，并且总体成功率较低，特别是在小儿中。当使用超角度镜片时，曾描述过将导管的形状改变为增加15度角的方式。
基于这些证据，研究了这一人群进行气管插管时的其他替代技术，如柔性支气管镜检查、通过声门上气道装置进行插管，或结合使用视频喉镜检查和柔性支气管镜检查。来自儿科困难气管插管登记表的数据表明，这些高级技术的成功率相似，不可能推荐任何单一技术。插管技术的选择将取决于可用的设备、管理患者的临床医生的经验以及患者的气道解剖结构。重要的是，医生不要坚持失败的技术，并且在过程早期就采用替代技术，因为反复进行喉镜检查和气管插管会导致严重并发症。
建议：当使用超角度喉镜镜片或喉部解剖学上位于前方时，我们建议使用导管加强和预形成气管导管（1C）。
临床实践声明：不能推荐初学者和实习生在使用标准镜片进行喉镜检查时常规使用导管来提高气管插管的成功率。适当尺寸的引导管可用于促进困难插管或引导导管插入。
证据摘要：在使用标准镜片进行喉镜检查时，使用导管来加强或预形成气管导管似乎并不会提高新生儿和婴儿气管插管的成功率，并且可能对新生儿和婴儿气道造成创伤。对于5000多例新生儿插管的回顾性分析、一项随机对照试验和两项Meta分析（证据质量低）均未发现使用或不使用导管时首次成功率或并发症的益处。尽管如此，在需要加固或更大的导管角度时，或者当喉腔解剖学上位于前方并且导管角度对于促进插管是必不可少时，导管或引导可能是必需的。
建议：我们建议在口腔开启受限的情况下通过鼻腔途径进行柔性支气管镜检查（1C）。
临床实践声明：通过声门上气道装置、专门设计的面罩或在一侧鼻孔插入鼻咽管并给予氧疗的情况下，可以通过柔性纤维支气管插管进行气管插管。通过特殊面罩进行插管可能更容易，特别是对于实习生或新手，并且在通过鼻腔途径进行时。在插管过程中，另一名医疗人员可以协助面罩通气。如果不使用声门上气道装置，实习生和新手可能会选择通过鼻腔途径进行纤维支气管插管，除非有禁忌症，在专家医师的监督下进行。
证据摘要：在大多数困难气道管理情况下，使用柔性支气管镜是气管插管的合适解决方案。如果需要完全可视化的经鼻气管插管或者口腔开启受限严重，则没有其他选择。相比口腔途径，由于鼻腔通道的路径更为直接，因此对于经验较少的实习生来说，鼻腔途径更容易。
建议：我们建议在喉部入口因肿胀而阻塞的情况下，以及在上呼吸道狭窄或受压的情况下，或者在先天性或术后气管狭窄或扭曲的情况下，将硬性支气管镜作为高级技术使用（2C）。如果必要，应该纳入多学科团队（包括耳鼻喉科医生）。
证据摘要：由于其基本限制，纤维支气管镜不是小儿气道所有问题的单一最佳解决方案：视野有限、受到出血和分泌物的干扰，以及仅能对支气管镜的尖端进行控制的灵活性。如果需要将支气管镜推进到狭窄空间中，例如喉部狭窄或气管阻塞，使用硬性支气管镜可能是有利的。如果预先装有气管导管，硬性支气管镜可以用于将气管导管引导至狭窄部位以外。在气管长期狭窄的情况下（例如胸腔部位肿瘤外压引起的），可能需要放置硬性支气管镜。这可以在支撑气道开放的同时穿越狭窄区域，并且同时通过侧孔进行通气。硬性和半硬性镜的主要限制是口腔和气管轴的对准可能存在困难，例如口腔开启受限或头部后屈受限的情况。一项包括26名儿童（其中12名为婴儿）的困难气道研究报告了半硬性镜比纤维支气管镜更快的插管时间（52秒 vs 83秒）。
临床实践声明：在全身麻醉诱导后，当气管插管失败，通过声门上气道装置或面罩进行氧合和通气严重受损或不可能，而且无法恢复自主呼吸时，应进行外科气管切开。尽管有几种描述的技术，但没有证据表明一种技术优于另一种技术。在新生儿和婴儿中，手术切开甲状软骨和经皮穿刺切开甲状软骨不是合适的选择；前者由于甲状软骨膜尺寸较小可能使气管导管的插入变得不可能，后者由于解剖结构不利而不适用。
临床实践声明：当有足够的专业知识、设备和药物来处理预期和非预期困难气道时，可以考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）作为无法唤醒患者的困难气道的救援干预措施。然而，目前缺乏支持此建议的证据，决定和实施ECMO的时机取决于当地的指南。
证据摘要：目前的文献并未提供关于如何以及何时在新生儿和幼儿中进行急救颈前部入路进入气管作为一种挽救性干预的清晰指导。新生儿和婴儿的甲状软骨膜小，不适合进行外科或经皮甲状软骨切开术，而气管的可压缩性使经皮途径相对不切实际。因此，气管切开术更为可取。即使头部和颈部伸展到最大限度，颈部喉的高位置以及下颌和气管之间的关系使得经皮气道进路以非常陡峭的角度接近，导致气管受压和后壁穿孔的风险，进而导致整体失败。一份单独的儿科病例报告描述了在经皮甲状软骨切开术失败后需要通过外科入路挽救气道的情况。基于有限的证据，我们提出在新生儿和婴儿中，外科气管切开术代表首选的急诊进入气管的方式。进入气管应使用适合年龄的气管切开管或标准充气气管导管。该程序应由最有能力的医师执行。应考虑协调的多学科团队方法。当地的气道领导者应根据其特定的专业知识和其他参与学科在其机构的可用性制定标准操作规程。
临床实践声明：如果有足够的专业知识、设备和药物来处理预期和非预期的困难气道，那么就没有证据支持或反驳在特定地点（手术室或重症监护室）进行困难气道管理。
证据摘要：我们没有找到支持在气管插管或拔管期间对困难气道管理的特定地点的证据。然而，由于专业知识、设备和药物都是确保安全管理的必要条件，手术室具备所有这些条件，且立即可用。
PICO 5. 气管插管的确认
在新生儿和婴儿中，应该使用哪种技术来确认成功的气管插管和管道的正确位置？
建议：我们建议立即通过临床评估（双侧对称的呼吸音）和持续的呼末二氧化碳（EtCO2）波形来验证成功的插管。在困难插管或复杂病例中，应考虑使用视频喉镜进行第二次观察，结合EtCO2波形和超声检查以确认成功的气管插管（1C）。
证据摘要：一项大型、多中心、回顾性观察研究，纳入了所有儿科年龄段（<18岁），比较了波形容量法测定的二氧化碳浓度（使用波形进行定量EtCO2测量）和比色法二氧化碳检测在确认气管插管方面的有效性，但未对婴儿进行单独分析。此研究未发现两种技术在延迟识别的食管插管、心脏骤停或氧饱和度方面的主要终点上存在显著差异，但被认为没有足够的统计效力。
两项观察性研究分析了儿童，包括婴儿的超声检查。这两项研究均使用超声快速确认，评估甲状软骨膜水平的前颈部以检测气管插管或意外食管插管。一项研究在前胸壁的两个点（沿锁骨中线的每个乳头水平）进行额外的评估以检查肺滑动征。参考比较是成功插管的容量法和正确气管导管放置的胸部X线。三点和单点超声评估对成功插管的敏感性和特异性均为100%。在一项使用单点评估的研究中，容量法未能检测到两名患者（17岁和3个月大）的正确位置以及食管插管（2个月大），但这些都被超声正确检测到。三点研究还评估了支气管内插管与气管插管，超声检查的敏感性和特异性分别为86%（95% CI 56.7-96.0%）和98%（95% CI 94.8-99.5%）。三点研究的超声检查者间一致性较高。三点研究中，超声检查的中位操作时间为11秒（四分位数范围：10-17秒），而胸部X线的操作时间为12分钟（四分位数范围：9-16分钟）；在单点研究中，操作时间分别为17秒（95% CI：12.9-21.2秒）和14分钟（95% CI 12.3-15.8分钟）。
一项RCT和一项新生儿的观察性研究比较了使用呼吸功能监测器来测量气体流量（即流动波）与波形容量法和比色法EtCO2检测。两项研究均表明，流动波在评估正确的气管导管放置方面准确且更快，而EtCO2在16-31%的成功插管中未能检测到CO2，导致不必要的重新插管。流动波需要连接到现代呼吸机并具备分析的专业知识。在微小早产儿中，由于CO2在CO2采样管的气体流中呼出和稀释的体积较低，EtCO2的失败可能会加剧。最后，未识别的食管插管指南建议常规使用视频喉镜以允许团队沟通和正确的管道定位。尽管这些指南是针对成人的插管，但在某种程度上也适用于新生儿和婴儿，其中应快速确认正确的气管插管，以避免低氧血症。
建议：我们建议在复杂患者或持续临床不稳定的患者中，通过胸部X线检查、用柔性纤维镜观察气管支气管的最佳气管导管位置，胸部超声检查，或同时进行（2C）。
证据摘要：婴儿气管导管位置错误可能导致严重并发症，包括低氧血症、气胸和非意识性拔管。估计新生儿气管导管插入深度的方法已经得到广泛研究。尽管前后位胸部X线被认为是确定气管导管尖端位置的黄金标准，但该方法存在局限性，包括缺乏即时性、没有明确的解释指南和辐射暴露。通常使用的“7-8-9法则”（1公斤的唇部插管深度为7厘米，2公斤为8厘米，3公斤为9厘米），在足月婴儿中也称为“体重加6”法则，可能会高估早产儿的气管导管插入深度。孕龄和鼻凹长度公式已被提出用于估计婴儿的气管导管尖端深度，特别是早产儿和低出生体重的新生儿，但结果不一。随着超声检查越来越受欢迎，已对其进行了研究，以确定其与胸部X线相比的预测价值。两项在新生儿中评估超声检查确认气管导管在气管支气管位置可行性的观察性研究，将胸部X线作为超声检查前的比较对象。尽管这两项研究的样本量较小，但它们确定了超声检查在没有颈部或胸部解剖病理的新生儿中评估气管导管位置的可行性。尽管胸部X线不能立即提供确认，但它仍然是目前的黄金标准。
PICO 6. 气管拔管策略
在困难插管后，无论是预期的还是意外的，新生儿和婴儿中安全拔管的最佳策略是什么？
建议：我们建议评估临床表现，如共同凝视、面部痛苦、眼睛张开和有目的的运动以预测成功的清醒拔管。如果可测量，潮气量＞5 ml/kg可以支持准备好进行拔管（2C）。
临床实践声明：在每次气管拔管时，特别是在困难气管插管或先前失败的拔管病例中，应立即准备好重新插管设备。应考虑特定的气道病理学、困难插管的解剖原因（即气道肿胀）和插管尝试次数。
证据摘要：尽管关于困难气道婴儿气管拔管的文献很少，但研究已经确定了在普通麻醉后没有困难气道的婴儿中预测成功拔管的因素。一项前瞻性队列研究强调了一种多因素方法，包括共同凝视、面部痛苦、眼睛张开、有目的的运动和潮气量＞5 ml/kg，用于预测儿科手术患者在无气道异常并且在挥发性麻醉后成功气管拔管。没有足够的证据支持当临床医生或医师预计重新插管困难时在新生儿和婴儿（拔管时）使用导管交换器。
建议：我们建议在发生重大气道操作后，预防和治疗拔管后喘鸣时使用术中皮质类固醇、雾化肾上腺素或两者联合（1C）。
证据摘要：一项研究观察了儿童中预防和治疗拔管后气道阻塞的效果，发现雾化L-肾上腺素起到了有益作用，但没有明显的剂量-反应效应。系统回顾和荟萃分析分析了皮质类固醇在预防拔管后喘鸣和拔管失败中的有效性，支持术中使用皮质类固醇。
建议：我们建议在临床适当的情况下，使用高流量鼻导管吸氧（HFNO）、持续正压通气（CPAP）或经鼻间断正压通气（NIPPV）进行拔管后呼吸支持（1B）。
证据摘要：气管拔管后，使用NIPPV可显著降低拔管失败和48小时内重新插管的发生率。HFNO已经成为早产儿拔管后呼吸支持的流行方法。尽管一些研究未能显示其在预防重新插管方面的优势，但越来越多的证据支持HFNO和经鼻CPAP作为拔管后呼吸支持的有益效果，并且有较小的鼻部创伤风险。
气管拔管或气道装置拆除是否应在深度麻醉下或患者清醒时进行？
临床实践声明：在新生儿和婴儿中，为了最小化整体气道并发症，决定在深度麻醉下移除声门上气道装置或气管导管，应考虑以下因素：a）麻醉医师的经验，b）气道并发症（例如诱导麻醉时的支气管痉挛或喉痉挛，或气管插管或面罩通气时的困难或创伤），c）气道并发症的整体风险和反应性（例如上呼吸道或下呼吸道感染、哮喘、气道异常、肿块、氧储备降低、胸腹呼吸不同步、通气频率、共同凝视、咽部肌张力、高氧需求），d）其他合并症和危险因素（例如心脏、代谢、败血症、实际或既往早产）、e）手术类型（例如颌面或颅面手术、耳鼻喉科、神经外科或整形外科）和麻醉类型（全凭静脉给药或吸入麻醉），f）存在肺胃内容物高风险的肺部误吸（紧急手术），g）资源和后备措施的可用性以确保儿童的整体安全，h）完全恢复意识和神经肌肉阻滞剂的作用。
证据摘要：在儿童中早期拆除声门上气道装置通常被认为能够降低喉痉挛、咳嗽、气道阻塞/激活、低氧血症或血流动力学不稳定性的风险，并提高手术室周转和效率。然而，文献通常未能区分深度麻醉和清醒拔管。Cochrane系统评价评估了15项RCT，其中10项专门针对儿童，其中一项包括成人和儿童。所有试验都有混合人群，从婴儿到18岁不等，并使用LMA Classic®进行择期全麻。没有足够的证据支持或反对早期或晚期拆除声门上气道装置以减少喉痉挛和低氧血症的风险。然而，早期拆除与气道阻塞的风险更高（相对风险[RR]为2.82，95% CI 1.28-6.22）。尽管有年龄分层分析，但由于儿科试验比例较大，其子组分析仍然没有足够的统计力。一项小型RCT未能在儿童（平均年龄33个月）中检测出清醒和深度麻醉拆除声门上气道装置之间的差异，但统计效力不足。
在一项系统回顾中，评估了1881名儿童的清醒或深度拔管的可行性，其中六项试验评估了气管拔管，11项RCT评估了声门上气道装置的拆除。大多数研究都涉及混合年龄人群，只有一项包括婴儿。与深度拔管相比，气管拔管减少了总体气道并发症（OR为0.56，95% CI 0.33-0.96）、咳嗽（OR为0.30，95% CI 0.12-0.72）和低氧血症（OR为0.49，95% CI 0.25-0.95）的风险。在深度拔管的儿童中气道阻塞的风险增加（OR为3.38，95% CI 1.69-6.73），但无论是哪种气道装置，喉痉挛、低氧血症或屏气的风险没有显著差异，而深度麻醉拔管似乎可以减少插管时的咳嗽，但对于声门上气道装置则没有。
Wake Up Safe，一个多机构儿科麻醉患者安全组织和质量改进登记处，发表了有关儿童（7周至19岁）在深度麻醉下拆除气道装置相关不良事件的最大系列报道。在3652个事件中，有66个符合纳入标准，其中最常见的是喉痉挛（55%）、气道阻塞（11%）、呕吐（8%）、呼吸暂停（6%）和支气管痉挛（6%）。有两个事件导致心脏骤停，其中一个导致死亡。总共有19例呼吸病例导致心脏骤停，其中15例被认为是可以预防的。如果预计将出现困难的拔管，可以考虑的情况和措施见表2。
人为因素和儿科气道管理能力
人为因素的影响是什么？
临床实践声明：解决与人为因素相关的错误，改善沟通和团队合作可能会减少患者伤害。
与其他频繁发生人性化人为和人机交互的复杂系统类似，麻醉中的不良事件通常是由人为和组织性失误的不可预测的组合导致的。麻醉安全的几个人为因素组件包括团队合作、沟通、情景意识、人为错误、文化因素和等级。决策制定中的认知过程和认知因素，如自负、专注错误和风险规避，在快速移动和复杂的麻醉环境中的决策制定起着至关重要的作用。例如，专注错误，如专注于气管插管而不是氧合，可能会导致麻醉相关的并发症发生率和死亡率增加。临床医生可能担心声誉受损，坚持使用失败的技术，而不是寻求帮助（风险规避）。在皇家麻醉医师学会和困难气道协会的第4次全国审计项目（NAP4）中，人为因素在每一起事件中都起了作用。
尽管没有专门研究人为因素对新生儿和婴儿气道管理的影响，但一项回顾性审查发现，人为因素在儿科麻醉手术室事件的42.5%中起了作用，其中52.2%是气道或呼吸事件。最常见的是判断错误（43%）、未能检查（17.8%）、技能技术失败（9.2%）、经验不足（7.7%）、精神不集中或分心（5.6%）和沟通问题（5.6%）。基于规则的错误（28.0%）和潜在（系统）错误（24.9%）是最常见的机制。其他研究发现类似的数据，人为因素导致儿科麻醉中所有关键事件的超过一半（58.5%），其中超过一半的关键事件是呼吸或气道事件。一项前瞻性观察性研究发现，诸如沟通和协调失败之类的人为因素在许多（非气道相关）小儿心脏麻醉中的不良事件中发挥了作用，尽管认知补偿过程减轻了许多错误。在新生儿重症监护室设置中，团队压力与气管插管期间的不良事件相关，而观察者数量的增加会增加模拟新生儿插管期间实习生的压力。一般来说，组织或系统层面的问题可能比个人的错误或不安全行为更容易解决。对于临床团队，基于模拟的团队培训已被证明可以改善儿科急症情况下的紧急团队表现。已开发了用于评估团队技术和行为技能的评估工具，但目前尚不清楚它们是否可以改善结果。对人为因素错误的了解并不能降低其发生率，而系统变更仍然是减少绝大多数个人错误的最佳途径。
为什么需要制定特定的儿科气道课程？
临床实践声明：儿科气道管理需要一套特定的技能和结构化培训。建议使用新生儿插管模拟训练来实施和维持技能，当在新生儿实践中的接触不够频繁时。
与成人相比，儿童在围手术期风险增加，新生儿和婴儿的气道管理相关的不良事件发生率更高。APRICOT研究是一项前瞻性、观察性的多中心队列研究，共有30,874名儿童参与，包括361名（1.2%）新生儿和2912名（9.4%）婴儿，发现5.2%的儿童出现严重的围手术期危急事件，年龄越小，发生率越高，团队的经验和资历对此有益。其中一部分关键事件是呼吸危急事件，其中九名年龄不到1岁的儿童中有五名发生了心脏骤停。
一项关于NEAR4NEOS登记处的气道管理分析发现，培训水平与新生儿插管结果之间存在关联，实习生的首次插管成功率为23%，住院医师为53%，专家为60%。类似的数据显示，具有较高培训水平的儿科重症监护室的成功率更高，不良事件更少。NEAR4KIDS登记处的数据还表明，在其专科医师的学习过程中，儿科重症监护室的首次尝试气管插管成功率显著提高，并且气管插管相关的不良事件减少。有趣的是，在学年的前三个月与其余时间相比，气管插管相关的不良事件没有显著差异。最后，已经研究了特定的技术：在2岁以下儿童中，经口可视喉镜插管由专家进行时速度显著快于由住院医师进行时。随着气道操纵和插管尝试次数的增加，并发症也会增加。这些数据显示了具有较高水平的医师培训的改善结果。
尚无研究直接评估气道管理技能是否可以从成人患者转移到较大的儿童或婴儿和新生儿身上。然而，一项关于52名儿科医师和52名麻醉医师进行的模拟人体研究显示，麻醉医师在新生儿和儿童气管插管技能上更优秀，这表明了插管技能的一定程度的可转移性。这得到了涉及儿科医师的研究的支持，他们报告上次插管是在1年前。针对新生儿气管插管的模拟培训与成人模拟培训不可比拟。新生儿模型的逼真度较低，通常不能充分复制新生儿和婴儿的气道。由于解剖条件的限制，人工组织一致性的差异以及缺乏自然分泌物和滑溜度，使用新生儿模型进行培训不能完全为学员的新生儿插管做好准备。通过参与新生儿气管插管培训的人员的问卷调查支持了这一专家意见。至少通过模拟培训可以提高对设备和算法以及团队表现的熟悉程度。
在现实世界中进行新生儿和婴儿插管的培训时，应使用具有标准镜片（Macintosh或Miller）的视频喉镜，以提供团队观察手术过程的视角，并实现持续监督和教学。安全气道管理所需的设备应由那些管理困难新生儿气道的人定期使用。
最终的评述与讨论
这些实践指南是由ESAIC和BJA代表的国际工作组制定的，旨在提供基于证据的建议。工作组决定将指南限制在新生儿和婴儿人群（1岁以下）范围内，因为这些患者在气道管理过程中被确定为最为脆弱的。他们在气道管理过程中比较年长的儿童更容易发生低氧血症、心脏骤停、气道创伤和神经损伤等并发症的风险更高。工作组建议进行仔细的体格检查，以识别存在困难气道管理风险的患者。病史和体格检查代表了预测困难气道和规划气道管理的最佳方式。强烈推荐在这一患者群体中使用视频喉镜。关于新生儿和婴儿气道管理的最新证据表明，与直接喉镜相比，视频喉镜可减少气管插管尝试次数并增加首次尝试成功率的好处。然而，直接喉镜和视频喉镜并不是互斥的技术。使用标准镜片的视频喉镜，可以同时进行直接喉镜和间接视频喉镜检查。在工作组讨论之前，解释证据的一个困难是对间接喉镜检查（仅使用视频屏幕）和视频辅助直接喉镜检查（使用视频启用的喉镜进行直接喉镜检查）的作用缺乏清晰度。间接视频喉镜检查和视频辅助直接喉镜检查有助于教学，改善团队沟通，并确保人员参与气道管理的所有步骤，包括气管导管的适当放置。然而，工作组强调了教授正确使用视频喉镜和可能存在的缺陷的重要性，以便在过渡到使用视频喉镜时最大程度地减少对儿童的伤害，这可能会在不久的将来取代传统的直接喉镜。尽管视频辅助直接喉镜检查的作用仍不清楚，但这是一种很好地融合了两种技术的技术，应该在儿科气道训练中成为一个重要的焦点。
指南强调了气管插管过程中供氧的重要性。气管插管过程中的吸氧可以增加安全呼吸暂停时间，并提高气管插管成功的机会。工作组无法推荐一种吸氧技术优于另一种。无论使用何种技术提供吸氧，都必须确保氧气受限于压力限制阀，并继续提供麻醉以避免意外苏醒。指南强调了限制气管插管尝试次数的重要性，因为它们与不良事件的增加有关。工作组同意将气管插管尝试次数限制为四次（由培训中的医生进行一次，由资深麻醉医生进行三次），并在无法确保气道的情况下考虑唤醒患者。工作组建议在进行气管插管尝试前确保足够的麻醉深度，并使用神经肌肉阻滞剂。新生儿清醒气管插管的实践应限于特定的临床情况。神经肌肉阻滞剂有助于气管插管，并应在喉镜检查和气管插管前考虑。
尽管气道管理指南传统上侧重于气管插管，但工作组认识到，小于1岁的儿童的气管拔管与气管插管一样重要，因此建议对气管拔管进行仔细规划。临床医生应规划安全的气管拔管，并在必要时准备好在最合适的位置重新确保气道通畅，并提供足够的工作人员和设备。在气管插管困难或患者气道管理复杂时，在气管拔管前在气管插管留置气管导管并不具备证据支持，但工作组强调应始终考虑重新插管计划。尽管关于认为因素对气道管理影响的已发表证据很少，但工作组认识到它在气道管理结果中的重要性，并建议优化沟通、总结和教育，以了解患者安全中内在人为行为的缺陷。
将新生儿和婴儿气道管理指南纳入日常临床实践中对于改善患者管理和结果至关重要。考虑到全球各地的不同设置，重要的是要对指南进行批判性解释和适应，并获得本地实践的批准。因此，工作组建议采取以下措施：（1）ESAIC将全文发送给国家和国际麻醉学会以获得认可；（2）由地方机构实施；（3）创建E-learning工具以解释和调整指南以适应临床实践；（4）为临床医生成功获得技能制定认证流程。
局限性和进一步研究
这些指南有一定的局限性，应考虑未来的改进。
（1）这些指南主要基于麻醉学实践的研究，旨在解决手术室实践。指南需要谨慎应用于其他环境，如重症监护室、分娩室、急诊科和院外设置。
（2）儿科麻醉专家工作组建议制定一个可以应用于非麻醉科医生的通用算法。如果来自不同儿科专业的专家合作制定一个通用算法，对患者将会有益处。
（3）支持这些指南的研究数量很少，质量不一，这一人群中的随机对照试验很少。需要进一步研究的领域包括但不限于气管插管期间氧气流量和供氧技术的最佳技术、使用超角度镜片进行困难气道管理时使用视频喉镜的结果，以及深度麻醉或清醒拔管的结果。
（4）婴儿气道管理是一个庞大的主题，工作组不得不在选择哪些PICOs和临床问题时做出艰难的决定。这可能会与其他意见制定者和同事产生分歧。例如，关于新生儿使用表面活性剂的话题，我们承认这一干预的重要性，但认为这超出了这些指南的范围，并且已经在两个最新的系统评价和有关婴儿和新生儿呼吸窘迫管理的新指南中得到了广泛覆盖。
总之，国际工作组审查了文献，并就小于1岁的儿童气道管理的实践指南达成共识。新生儿和婴儿困难气道管理的算法和认知辅助工具见于图1和图2。这些指南代表了文献和专家共识的总结，并确定了需要未来研究的文献中的空白。
（Disma N, Asai T, Cools E, Cronin A, Engelhardt T, Fiadjoe J, Fuchs A, Garcia-Marcinkiewicz A, Habre W, Heath C, Johansen M, Kaufmann J, Kleine-Brueggeney M, Kovatsis PG, Kranke P, Lusardi AC, Matava C, Peyton J, Riva T, Romero CS, von Ungern-Sternberg B, Veyckemans F, Afshari A; and airway guidelines groups of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) and the British Journal of Anaesthesia (BJA). Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2024 Jan 1;41(1):3-23. doi: 10.1097/EJA.0000000000001928.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员65人，其中麻醉医生50名，麻醉护士14名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师9名，博士3名，硕士35名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目30余项，科研经费500余万元，发表论文80余篇，SCI 20余篇。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
声明
本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。