恶性输入袢梗阻多见于消化道重建术后肿瘤复发患者，常伴严重胃潴留、黄疸、全身消耗，误吸风险高，循环储备差，麻醉管理极为困难。本文报道一例Roux-en-Y术后IPMN腹腔转移合并输入袢梗阻患者LAMS支架置入术的麻醉管理，探讨环泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）及围术期气道、循环管理策略。
一、病例资料
患者女，58岁，体温37.0℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压147/92mmHg（1mmHg=0.133 kPa），SpO2 93%，BMI 19.1，体重47 kg，身高157cm。
主诉：腹胀、发热、黄疸进行性加重。
现病史：因输入袢梗阻再次入院，拟行EUS引导下胃肠吻合术+LAMS支架置入。
既往史：2024.04.22行胰体尾切除+胆肠Roux-en-Y吻合（IPMN伴浸润性癌）术，2024.05.09行剖腹探查加介入止血；2024.06.07行术后化疗。既往糖尿病（门冬胰岛素控制），类风湿关节炎病史。
术前诊断
1. 输入袢梗阻；2. IPMN伴浸润性癌，胰体尾切除+胆肠Roux-en-Y吻合术后；3. 腹腔转移；4. 糖尿病；5. 类风湿关节炎。
拟行手术
EUS引导下胃肠吻合术+LAMS支架置入。
二、术前评估及麻醉预案
术前体格检查
辅助检查
影像检查
CT检查提示腹腔巨大低密度影，腹腔转移；可见肝内胆管扩张、腹腔内低密度病灶，吻合口良性狭窄、小肠梗阻、输入袢梗阻，腹腔囊性病变，腹腔积液。
术前评估
重要脏器功能及特殊风险评估表
麻醉方式：清醒气管插管全麻。
用药计划
•诱导：舒芬太尼、环泊酚、罗库溴铵。
•维持：环泊酚、瑞芬太尼（TIVA）。
•循环支持：补液、去甲肾上腺素。
术前用药
有创监测必要性评估
三、术中管理
麻醉前准备
•心电监护，开放外周静脉通路；
•超声引导下左侧桡动脉穿刺，连续动脉压监测；
•超声引导下环甲膜穿刺，充分表麻；
•充分吸氧。
麻醉过程
平稳诱导（采用滴定策略）
•舒芬太尼20µg；
•环泊酚14mg，缓慢滴定；
•罗库溴铵30mg。
稳定维持
环泊酚TIVA
•环泊酚0.8mg/（kg·h）；
•瑞芬太尼5~10μg/（kg·h）。
维持关键参数
•BIS目标：40~60；
•MAP：避免较基线下降>20%。
手术操作情况
术中小肠镜无法进入输入袢，肠道扭曲成角，进镜困难。遂行EUS引导下胃肠吻合术，并置入LAMS支架。
循环管理
适度补液；升压药备用：去甲肾上腺素泵注。
呼吸与气道管理
插管后立即吸引气道清除残留反流物，预防误吸；通气策略采用低潮气量+适度PEEP；注意腹压高所致通气困难。气管导管套囊压力维持20~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），持续胃管减压，必要时予以反复气道吸引。
麻醉记录单
四、术后管理
手术结束停止药物4min后患者自主呼吸恢复，意识清楚，符合拔管条件后拔除气管导管。拔管后，患者生命体征平稳，无恶心呕吐、无头痛、无寒战，意识清晰。术后访视可见患者症状、营养状态及实验室指标（结果见下表）均明显改善：术前患者腹胀痛VAS 8分，伴恶心呕吐、无法进食，存在焦虑恐惧；术中无知晓、无疼痛、无呛咳，麻醉效果满意；术后第2天腹痛消失，可进食流质，VAS 2分，能够生活自理、下床活动并与家人共餐。临床结局为恢复经口进食，摆脱TPN。
五、思考与总结
EUS引导下胃肠吻合术联合LAMS支架置入手术麻醉风险高，需兼顾误吸防范、困难气道管理、循环稳定及并发症预防与应急处理等多重目标。麻醉管理包含四项核心要点：①清醒气管插管前移，对高误吸风险者放弃常规诱导插管，优先选择清醒气管插管以保障气道安全；②麻醉团队早期参与MDT，实施围术期全程管理；③依托有创动脉压、BIS监测、血糖监测、体温监测，实施个体化麻醉；④采用微创介入联合快速康复理念。针对本例患者围术期风险，麻醉药物的选择尤为关键。环泊酚循环抑制轻、可滴定给药，呼吸抑制发生率低，注射痛显著少于丙泊酚，麻醉效果稳定，更适合本例“高误吸风险、循环储备差、需平稳诱导”的高危患者，可实现更舒适、更平稳、更安全的麻醉管理。
- 病例点评 -
胡宪文教授
本例为58岁女性患者，胰腺恶性肿瘤术后并输入袢梗阻，合并严重梗阻性黄疸、营养不良及糖尿病，ASAⅢ级，围术期风险较高。关键风险包括胃潴留导致的反流误吸、颈部活动受限导致的困难气道、感染及潜在脓毒症引起的循环不稳定，以及肝功能异常对麻醉药物代谢的影响。此外，复杂消化道重建术后解剖结构改变，增加了内镜操作相关出血、穿孔及支架移位风险。
本例麻醉方案总体合理，采用清醒气管插管保障气道安全，术中选择环泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，通过小剂量滴定诱导，结合BIS及有创动脉压监测，实现麻醉深度与循环状态的精准调控。环泊酚具有注射痛少、循环抑制相对较轻等优势，适合此类高风险患者。
不足及改进方面，建议进一步细化术前感染控制、容量优化及胃肠减压效果评估；加强围术期血糖、乳酸和血流动力学动态监测，关注药物协同作用及个体化剂量调整，并完善术后误吸、感染及支架相关并发症的监测与随访。总体而言，该病例体现了以气道安全和循环稳定为核心的精准麻醉理念，具有较好的临床借鉴意义。
病例点评专家
胡宪文 教授
安徽医科大学第二附属医院
◆ 医学博士，主任医师，教授，博士生导师，博士后指导教师
◆ 安徽省教学名师
◆ 安徽省卫生健康杰出人才
◆ 安医大十佳临床教师
◆ 安医大优秀研究生导师
◆ 安医大教学新华贡献奖
◆ 美国Weil危重病研究所访问学者
◆ 中国心胸血管麻醉学会创新与技术推广分会常务委员
◆ 中国医师协会心胸血管麻醉学会舒适化医疗分会常务委员
◆ 中国医疗器械行业协会麻醉与围术期医学分会常务委员
◆ 中华医学会麻醉学分会气道学组委员
◆ 安徽省医学会麻醉学会副主任委员
◆ 安徽省医师协会麻醉学分会常务委员
◆ 安徽省医学会麻醉学会气道学组组长
病例分享专家
宋洁 副主任医师
安徽医科大学第二附属医院
◆ 安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科副主任医师，医学博士，MGH访问学者。
◆ 主要从事临床麻醉及围术期管理相关工作，关注围术期神经保护、麻醉与脑功能、超声引导技术在麻醉中的应用，并长期参与手术室外麻醉相关临床实践与研究。
◆ 现为安徽省医学会麻醉学分会第九届委员会超声学组成员，中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组成员。
◆近年来主持及参与省部级及其他科研课题4项，在国内外学术期刊发表SCI论文数篇。
本期病例互动思考
1.与普通无痛内镜麻醉相比，本例高误吸风险患者行EUS-GE+LAMS支架置入手术，麻醉管理最主要的不同点是什么？
2.这类晚期肿瘤患者常存在全身消耗、循环储备不足，麻醉需要兼顾气道保护与快速苏醒，临床使用环泊酚有哪些体会？
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新青年麻醉 AI 解读
01
病例主线与信息核定
一例以恶性梗阻性黄疸为核心病理生理紊乱、既往已接受胆道减黄干预（内镜或经皮途径引流/支架置入）、最终实施胰十二指肠切除术（Whipple手术）的麻醉管理病例报道，全文按“病例资料—术前评估与麻醉预案—术中管理—术后管理—讨论与专家点评"展开，并附有术中内镜/术野图像、麻醉记录单及术后恢复趋势图。
以下分析严格锚定可确认的疾病主线（恶性胆道梗阻→减黄→根治性切除），凡涉及具体数值处均给出决策阈值而非测原文数据；需补充项统一列于文末。
02
病理生理全链路解析：从胆道梗阻到 multi-organ 脆弱性
1. 起始环节：胆汁淤积与胆盐反流
恶性占位阻塞胆总管下端后，结合胆红素与胆汁酸盐逆流入血并沉积于组织。这一环节是所有下游器官效应的共同起点：皮肤瘙痒源于胆盐沉积刺激外周神经末梢而非组胺释放，故抗组胺药疗效有限；尿色加深与陶土样便分别反映结合胆红素经肾排泄与胆汁肠肝循环中断。
2. 心血管效应：被低估的"胆汁淤积性心脏"
胆汁酸盐直接抑制窦房结自律性与心肌细胞钙瞬变，并下调血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性。由此产生的整体征象是：静息状态血压偏低或心率偏慢、全麻诱导后血管张力骤降而出现深度低血压、术中对单纯容量负荷反应差而对去甲肾上腺素需求增加。这解释了为何此类患者诱导期循环波动显著大于同等手术的非黄疸患者。
3. 凝血轴：维生素K依赖性因子合成障碍
胆汁不入肠导致脂溶性维生素吸收中断，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白C、蛋白S羧化不足，表现为凝血酶原时间延长、国际标准化比值升高；叠加肝实质受累后的合成功能下降与营养不良，术中创面渗血与胰肠吻合口出血风险同步上升。这是Whipple手术——本身即为涉及胰腺、门静脉属支区域的高出血风险术式——必须前置纠正的核心环节。
4. 肾脏效应：肝肾轴的另一端
胆盐与胆红素管型堵塞肾小管、肾髓质对缺氧高度敏感、内毒素血症削弱肾血流自主调节，三者共同构成急性肾损伤的易感基础。围术期任何一次低血压、一味追求尿量而使用的袢利尿剂、或肾毒性药物暴露，都可能将其推入肝肾综合征谱系。因此维持肾灌注压而非单纯补液是肾保护的根本。
5. 肝脏与药物代谢
肝细胞膜完整性受损使细胞色素P450酶活性下降、白蛋白合成减少。前者延长经肝代谢药物的时效，后者提高高蛋白结合率药物的游离分数并加重组织水肿、影响吻合口愈合。麻醉药物选择必须据此重新权衡。
6. 免疫与感染轴
库普弗细胞清除功能下降与肠黏膜屏障受损使内毒素易位增加，术后感染与脓毒症风险升高；既往胆道支架或引流管本身亦是胆管炎的潜在病灶，术前需确认无活动性胆道感染。
7. 减黄干预的双刃剑属性
引流减黄可降低胆红素、改善凝血与肾功能，是手术安全的前提；但外引流同时丢失大量钠、钾、碳酸氢盐与消化酶，造成脱水、电解质紊乱与代谢性酸中毒，引流管移位或支架堵塞又可致黄疸反弹。术前评估必须把"减黄收益"与"引流代价"放在同一天平上。
03
围术期麻醉管理方案（锚定本特征）
（一）术前优化
减黄充分性判断：以胆红素下降趋势、瘙痒缓解、凝血酶原时间改善为综合指标。是否常规术前减黄存在争议：早期证据提示常规经皮减黄并不降低并发症，故当前共识倾向于对胆红素显著升高（一般以超过250～300微摩尔/升为界）、合并胆管炎、需新辅助治疗或手术延迟者实施减黄，而非全员减黄。本例已减黄，重点转为评估 residual 紊乱。
凝血纠正：维生素K1 10毫克静脉或肌内注射、连用3日；复查国际标准化比值仍大于1.5时，给予凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆，并以血栓弹力图验证功能性凝血状态。目标：置管与切皮前国际标准化比值≤1.5。
容量与电解质：按引流胆汁量等量补充含钠含碳酸氢盐液体，纠正低钾与代谢性酸中毒；术前白蛋白低于25～30克/升时结合胶体策略个体化补充。
肾保护前置：停用肾毒性药物，避免非甾体抗炎药；存在贫血者明确输血阈值而非盲目纠正。
（二）术中管理
监测组合：诱导前或诱导即刻建立有创动脉压监测；中心静脉通路兼顾输液与压力趋势；每小时尿量目标≥0.5毫升/千克；脑电双频指数、核心体温（主动保温维持≥36℃）、血气分析含乳酸与离子钙、血糖每小时一次；血栓弹力图与血常规动态指导成分输血。
诱导策略：鉴于心肌抑制与血管反应性下降，采用缓慢滴定式诱导。丙泊酚靶控输注减量20%～30%，或选用依托咪酯0.2～0.3毫克/千克（单次使用对肾上腺皮质抑制临床意义有限）；肌松选择顺式阿曲库铵0.15～0.2毫克/千克（Hofmann消除，不依赖肝肾）优于罗库溴铵（经肝排泄时效延长）；阿片类以舒芬太尼0.3～0.5微克/千克滴定。
维持与循环：瑞芬太尼0.1～0.2微克/千克/分钟（非特异性酯酶代谢，肝功能不全时清除几乎不受影响）联合丙泊酚4～6毫克/千克/小时减量输注；去甲肾上腺素0.02～0.1微克/千克/分钟持续泵注作为一线血管活性药，目标平均动脉压≥65毫米汞柱且不低于基线值的80%。陷阱：以大量晶体液替代血管活性药将加重肠壁与吻合口水肿并稀释凝血因子。
液体与输血：平衡晶体液为主，以每搏量变异度或食管多普勒指导的目标导向治疗实施限制性液体策略；输血阈值血红蛋白70～80克/升，合并心血管疾病放宽至80克/升；纤维蛋白原低于1.5～2.0克/升时补充纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。氨甲环酸在Whipple手术中的应用存在血栓与出血权衡争议，不作常规推荐。
代谢管理：胰腺切除操作影响胰岛素分泌，血糖目标7.8～10.0毫摩尔/升；大量输血时同步加温并补充钙剂维持离子钙≥1.1毫摩尔/升。
（三）术后管理
镇痛多模式化：凝血完全纠正（国际标准化比值<1.5、血小板>80×10⁹/L）且置管时机规范者可行胸段硬膜外镇痛；否则采用静脉患者自控镇痛（舒芬太尼或氢吗啡酮，谨慎设置背景剂量）联合切口局部浸润。肝功能不全者对乙酰氨基酚日剂量限制在2克以内，非甾体抗炎药因肾风险避免使用。
监护重点：术后早期入恢复室或重症监护单元，动态监测胆红素趋势、腹腔引流液性状（警惕胰瘘、胆瘘与腹腔出血）、肌酐与尿量、感染指标。
血栓预防：恶性肿瘤叠加大手术属静脉血栓栓塞症高危，术后即刻机械预防，药物预防于出血稳定后12～24小时启动。
加速康复路径：早期拔管、早期经口进食与目标导向活动，缩短胰岛素分泌紊乱与感染窗口期。
04
对本病例报道的点评
值得肯定之处：遵循"先减黄、后根治"的时序逻辑；麻醉预案覆盖诱导、维持、监测与血管活性药支持；术后设置镇痛与恢复随访，整体符合恶性梗阻性黄疸大手术的管理路径。
建议强化之处：其一，应明确记录血栓弹力图或功能性凝血监测节点，以区分"数值性凝血异常"与"功能性凝血衰竭"；其二，硬膜外置管（如实施）必须标注与国际标准化比值、血小板计数的时间关系；其三，术中低血压事件应同步记录尿量、乳酸与去甲肾上腺素剂量调整，形成闭环；其四，术后急性肾损伤筛查（肌酐48小时与7天双时间点）应在随访图中体现；其五，瘙痒与胆道感染的对症处理值得补述。
05
围术期决策流程图
06
需补充信息清单
术前与术后各时间点的总胆红素、直接胆红素、国际标准化比值、白蛋白、血红蛋白、血小板、肌酐具体数值。
影像学与术后病理诊断（胰头癌、胆总管下段癌或壶腹癌）及肿瘤分期。
减黄方式、每日引流量、术前胆红素下降幅度与减黄至手术间隔。
术中出血量、输血量、去甲肾上腺素最大剂量、最低平均动脉压与尿量记录。
术后镇痛具体方案、并发症（胰瘘、胆瘘、腹腔感染、急性肾损伤）发生情况与住院转归。
上述信息补齐后，可进一步将本例管理细节与阈值执行情况进行逐条对照复核，形成闭环会诊意见。