【第四届检验与临床（心血管疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 冯子秋1，郑欣馨2
单位 | 中国医学科学院阜外医院1.实验诊断中心；2.冠心病病区
前言
患者女性，65岁，门诊以“冠心病，心绞痛，高脂血症”收入冠心病二病区。
冠状动脉造影术显示：左主干+三支病变，左主干（LM）50%狭窄，前室间支（LAD）80%狭窄，左回旋支（LCX）90%狭窄，右冠状动脉（RCA）90%狭窄，并行冠状动脉球囊成形+支架术后安返病房。6小时后电话接检验科危急值回报：血小板总数0*109/L。
为明确患者血小板极重度减少原因并纠正，应进行一系列的鉴别诊断。
案例经过
如前所述，患者入院自述：自2年前开始间断出现胸痛，位于胸骨后，范围手掌大小，呈紧缩感，无放射、出汗、乏力，无头晕、晕厥、及意识丧失，无心悸，无恶心、呕吐，无咯血，无咳嗽、咳痰，此后症状间断发作，性质及持续时间同前，多与活动、情绪激动、饱餐等有关，无晨起后发作，无夜间发作；停止活动并休息后持续约数分钟可自行缓解。
外院冠脉造影显示：LM+三支病变，LM 40%狭窄，LAD 90%狭窄，LCX 80%狭窄，RCA 80%狭窄。外院建议行外科旁路移植术，患者及家属拒绝。患者为求进一步诊治“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入病房。
患者目前服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀。自发病以来神志清，精神可，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显变化。
入院后完善三大常规、生化、传染病、出凝血相关检测等PCI术前常规检测项目等。结果显示：WBC:7.17*109/L RBC:4.95*1012/L PLT:236*109/L无明显异常结果。
后行冠状动脉造影术，冠状动脉球囊成形术+支架术后，安返病房，未诉胸闷、胸痛、气短、心悸等特殊不适，查体：BP:163/100mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，HR86次/分，律齐，腹平软，无压痛，双下肢不肿，动脉穿刺处弹力绷带固定，无渗血，桡动脉、尺动脉搏动良好。继续予以心电监测，术后补液、补钾治疗，给予替罗非班泵入强化抗血小板治疗。
6小时后电话接检验科危急值回报血小板总数0*109/L，停用阿司匹林、氯吡格雷，停用替罗非班泵入，做4Ts评估并完善HIT抗体筛查、外周血细胞形态学分析。密切关注有无出血征象，必要时予输血对症支持。
4Ts评分4分，属中度风险，实验室结果回报：肝素诱导血小板减少症抗体0U/ml，外周血细胞形态学分析显示镜下白细胞、红细胞形态数量无明显异常，未见血小板。给予血小板1IU输血对症治疗，后复查血常规，结果显示HGB:123.00g/L PLT:40*109/L。
综合患者临床表现和实验室结果，考虑诊断为替罗非班导致的血小板重度减少症。
检验案例分析
（一）患者术前一般检查结果均无明显异常。术后血常规：血小板[PLT]0*109/L↓，白细胞[WBC]12.74*109/L↑，红细胞[RBC]4.36*1012/L，血红蛋白浓度[HGB]134g/L；生化项目：白蛋白（溴甲酚绿法）[ALB]41.2g/L，丙氨酸氨基转移酶[ALT]46IU/L↑,天门冬氨酸氨基转移酶[AST]61IU/L↑，乳酸脱氢酶[LDH]202IU/L，肌酐（酶法）[Cr]82.87μmol/L↑，钾[K]4.00mmol/L，钠[NA]142.20mmol/L，氯[CL]106.02mmol/L。尿常规（干化学法）：尿潜血3+；便常规：隐血（免疫法）[FOB]阳性。
（二）为明确诊断，查明血小板减低原因，需对可能原因进行排除和鉴别。
1、分析检验前、中、后对检验结果的影响。
检验前：血常规样本无凝块，重抽后结果如前；
检验中：当日仪器质控在控，更换模块后对原始样本，重抽样本复测结果无差异；
检验后：当日信息传输无故障，核对报告结果与原始结果相同。
可排除检验过程对样本结果的影响。
2、血小板计数假性减低。
外周血细胞形态学分析：镜检白细胞形态数量大致正常，红细胞形态数量大致正常，未见血小板，未见血小板聚集、血小板卫星现象等可导致血小板计数假性减低的情况（图1）。可排除EDTA诱导血小板聚集导致的血小板计数假性减低。
图1 外周血细胞涂片检查结果
3、肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia,HIT）。
患者有肝素使用史，HIT在肝素暴露者发生率为0.1%~5%[3]，应完善肝素诱导血小板减少症相关检查：根据血小板减少幅度、出现时间、是否有血栓形成及血小板减少原因等４个方面来进行4Ts评分，评分结果提示中度风险（图2）；肝素诱导血小板减少症抗体[HIT-Ab]0.0U/ml。可基本排除肝素诱导的血小板减少症。
图2 4Ts评分结果
4、血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。
患者有服用氯吡格雷的历史，有文献报道过氯吡格雷引起的继发TTP[4]，该疾病绝大多数是由于vWF蛋白裂解酶（ADAMTS13）异常所致。ADAMTS13缺陷，活性下降，形成过多超大的vWF多聚体，触发病理性血小板聚集，导致血小板减少。
因此应做ADAMST13或ADAMST13抗体检测来辅助筛查该疾病。但由于实验室未开展此类检测项目，外送检测周转时间过长，不适于快速筛查。文献指出通常TTP患者会有不同程度的贫血，且外周血涂片中裂红细胞>1%；乳酸脱氢酶常升高[5]。
患者术后血红蛋白浓度(HGB)123.00g/L乳酸脱氢酶(LDH)202IU/L，外周血细胞形态学分析显示裂红细胞<1%。通过实验室检查结果结合临床症状可基本排除TTP的发生。
5、GPIIb/IIIa拮抗剂导致的血小板减少症。
患者有替罗非班使用史，有发生GPIIb/IIIa拮抗剂导致的血小板减少症可能，由于该疾病的诊断无实验室可用抗体，需要经过鉴别和排除其他可导致血小板减少的疾病来诊断[1]。
与临床沟通可根据患者实际情况进行停药，必要时输注血小板对症治疗。停药后继续监测血小板计数。随后临床对患者停用替罗非班泵入，并予以血小板1IU输血对症治疗。
停药12小时后血小板计数40*109/L；停药24小时后血小板计数43*109/L，停药48小时后血小板计数100*109/L。可诊断GPIIb/IIIa拮抗剂导致的重度血小板减少症，治疗有效。
临床案例分析
患者冠脉造影指征明确，根据造影结果决定行PCI治疗，手术过程顺利，患者未述不适，穿刺部位无渗血及血肿，局部无包块，无波动感，穿刺局部无血管杂音。
接检验科危急值回报血小板计数0*109/L后停用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板药物，停用替罗非班泵入。完善HIT抗体筛查：肝素诱导血小板减少症抗体0.0IU/L，患者无发热、贫血、肾功能不全及精神症状，故考虑血小板减低与替罗非班等抗血小板治疗相关可能性大。予艾司奥美拉唑40mg静滴一次预防消化道进一步出血，予血小板1IU输血对症治疗，动态监测患者血小板变化。
次日患者血小板总数升至43*109/L后恢复氯吡格雷抗血小板治疗，继续复查血常规，密切关注有无重要脏器出血情况。
三日后患者血小板总数100*109/L，患者生命体征平稳，治疗有效，结合患者症状、体征及实验室检查结果，排除肝素诱导血小板减少症、血栓性血小板减少性紫癜等疾病后，诊断为GPIIb/IIIa拮抗剂导致的血小板减少症。
知识拓展
替罗非班是血小板表面糖蛋白一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂（plateletglycoproteinIIb/IIIa receptorant angonist,GPI），临床上主要用于冠脉缺血综合征患者行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以防治相关的心脏缺血并发症；也用于不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死患者（与肝素或阿司匹林联用），预防心脏缺血事件的发生[1]。其最主要的并发症为出血和血小板减少症（GPI·induced thrombocytopenia,GIT）。
GIT 的诊断无实验室可用抗体，主要依据GPI使用史，血小板减少的发生时间和程度。而PCI术后患者常合并使用过替罗非班和肝素，有时GIT和HIT较难鉴别，初期可通过血小板减低发生时间、血小板计数、临床表现等进行鉴别（表1）。可以先停药，然后根据血小板减少的程度采取对应的方案。
虽然GIT可能是免疫机制导致的血小板减少，但是没有临床证据支持皮质激素和丙种球蛋白可以迅速地恢复血小板计数，对于严重的血小板减少或者伴有出血时，输注血小板仍是治疗的基石[6]。GIT发生迅速，故对于PCI术中使用替罗非班的患者，最好术后早期监测血小板计数。
表1 HIT与GIT的鉴别
案例总结
本病例患者以“PCI术后重度血小板减少”为主要临床表现，且发生于夜间，面对此类短时间内大幅度的血小板减低的情况，如何快速准确的诊断并治疗是非常重要的。这其中检验与临床的沟通是关键。
无论是从发现异常结果后的危急值回报，还是鉴别过程中的样本重抽等，整个发现到诊断到治疗的过程中，每一环都少不了检验和临床的默契配合。
由于GIT的诊断无实验室可用抗体，需要进行排除性诊断，外周血细胞形态学分析、HIT抗体检测等实验室检查结果发挥着重要的作用。停药治疗后的血小板计数监测也为最终的诊断提供了有力的证据，并反映了治疗的有效性。因此检测血小板计数也是临床术后或用药后管理中不可忽视的内容。
本案例提醒我们，对患者快速精准的诊疗需要检验与临床的默契配合。当出现异常结果和临床问题时，检验者也应冷静思考，全面分析，应用正确快速的检验思路为临床提供诊疗证据，并应用多种检验指标来解决部分检验项目未开展或检测时间长无法满足临床需求的问题，从而更好更快的为患者服务。
专家点评
检验结果的极值情况最是考验检验与临床的沟通，寻找这些极值的真相像罕见病的诊断过程一样，需要先考虑各种可能性，然后再层层推断、小心求证排除各种可能性，而这些可能性非检验者和临床医生全力配合不可视其全貌。
本案例是替罗非班引起的免疫性血小板减少症，由于缺乏特异检测手段，其诊断恰是一种排除性和试验性诊断，在此过程中，检验人员和临床医生各司其职、有效沟通圆满完成了患者的诊治。
一方面是检验为主导排除假性血小板减少，通过重测、复查、人工镜检，排除血液凝集、血小板聚集、血小板卫星等导致血小板假性减少的情况，确认了患者血小板计数结果（0×109/L）的准确性。另一方面是临床表现和检验手段相结合在各种真性血小板减少症中鉴别出正确的诊断。
TTP是病情最为凶险的血小板减少症，通过患者无典型“三联征”、“五联征”的临床症状，结合裂红细胞计数、乳酸脱氢酶等项目排除了TTP；之后重点考虑药物引起的血小板减少症，氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、肝素和替罗非班均可能引起血小板减少症，患者既往服用氯吡格雷、阿司匹林肠溶片，排除此两种药物引起的血小板减少；
通过术后血小板减少发生的时间和幅度，4Ts评分，结合HIT抗体检测排除了肝素诱导的血小板减少；考虑患者血小板减少与使用替罗非班有明确的时间关联性，临床尝试停用替罗非班，静脉输注血小板1次，48小时后血小板计数即升高至100×109/L，与替罗非班诱导血小板减少症的特点一致[7]，最终诊断替罗非班导致的极重度血小板减少症。
替罗非班引起的血小板减少症并不少见，但如本案例降至0×109/L的情况却很少，替罗非班引起严重血小板减少的发生率仅为0.2%~0.5%，并且发展迅速，《血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识》建议在用药2、6和12小时及之后每天监测血小板[8]，
本案例在用药后6小时检测血小板已降至0×109/L，并且尿红细胞和便隐血已呈阳性，显示出病情进展的迅疾，同时也提示专家共识提出用药后2小时即开始检测血小板的必要性，通过此案例，无论临床医生和检测人员都对此有了深刻的认识，是此案例难能可贵的一点。
疾病的诊断其实就是在许多错综复杂的线索中做判断题，在判断的过程中会遇到很多干扰因素，其中最意想不到的干扰因素往往出现在自身专业领域的盲区内，不论临床还是检验都面临这样的情况，这时沟通就变成了一种诊断工具，便捷、有效、充满无限可能。
参考文献
[1]替罗非班治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病专家共识组.替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志, 2013, 52(5):6.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.05.020.
[2]Yurtda M , Yaylali Y T , Alada N ,et al.Acute Serious Thrombocytopenia Associated with Intracoronary Tirofiban Use for Primary Angioplasty[J].Case Reports in Medicine, 2014, 2014:190149.DOI:10.1155/2014/190149.
[3]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)[J].中华医学杂志，2018，98（6）：408-417
[4]Alnouri Z L , Reese J A , Terrell D R ,et al.Drug-induced thrombotic microangiopathy: a systematic review of published reports.[J].Blood, 2015, 125(4):616-8.DOI:10.1182/blood-2014-11-611335.
[5]Ilaria,Mancini,Silvia,et al.Clinical and Laboratory Features of Patients with Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: Fourteen Years of the Milan TTP Registry.[J].Thrombosis & Haemostasis, 2019.DOI:10.1055/s-0039-1679907.
[6]马慧慧,桑海强,李云鹏,等.急性冠状动脉综合征患者PCI围术期肝素或替罗非班诱导血小板减少症的临床观察及干预分析[J].临床心血管病杂志, 2021, 37(4):6.DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2021.04.010.
[7]PatelS, PatelM, DinI, et al. Profound thrombocytopenia associated with tirofiban: case report and review of literature[J]. Angiology, 2005, 56(3): 351-355.
[8]刘晓丽，彭萍安，程宇婧.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识 [J].心肺血管病杂志，2016, 35(12): 923-932.
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