【第四届检验与临床（心血管疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 夏志敬1 刘晓辉2 杨佳3
单位 |武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院1.2检验科；3 重症医学科
前言
肝素诱导血小板减少症(Heparin-induced thrombocytopenia, HIT)是一种应用肝素后出现的由IgG抗体介导的血栓性疾病。HIT发病隐蔽，常发生于肝素使用后5~14天。
临床表现是：血小板减少和血栓形成。如未经处理，致残、致死发生率高。早期识别、诊断及有效干预治疗则可显著改善患者的预后。
心脏移植术是是终末期难治性心脏病的主要治疗手段，术中面临长时间的体外循环，体外循环的抗凝方式目前以大剂量的肝素化为主要方式。当有HIT既往史的患者面对需紧急外科手术时，选择抗凝策略可能会受到可用性、成本和临床医生经验的影响。
本文介绍一例HIT病史且体外循环使用肝素抗凝的心脏移植的成功病例，探讨临床解决方案。以提高对应用肝素后出现的这突发灾难性的血栓并发症又需要行外科心脏手术的认识及处理能力。
一、临床资料
1、一般资料：
患者男，53岁，间断胸闷、气促2年，再发伴腹胀4天。
2、现病史：
患者2年前无明显诱因开始出现胸闷、喘气不适，活动后多见，休息后可好转，患者无胸痛，偶有心慌，双下肢间断水肿，患者夜间喜高枕卧位，有夜间阵发性 呼吸困难，患者偶有腹胀，无腹痛，偶有咳嗽、咳痰，为白痰，无发热，患者无头痛、头晕，无黑朦、晕厥。
患者曾于当地医院就诊，诊断为"扩张型心肌病，该院给予其"呋塞米、螺内酯、诺欣妥"等口服至今。近4天前出现胸闷、气促伴腹胀，为求进一步治疗来我院。门诊遂以扩张型心肌病诊断收入院。
3、既往史：
否认糖尿病、高血压、肝炎、结核等其他病史。无手术、外伤及输血史，无药物、食物过敏史。
4、体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：126/72mmHg。神志清楚，颈 软，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心界扩大，心率66bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围 血管征阴性。腹平软，肝肋下3横指，质中，无压痛，脾肋下未及，无压痛反跳痛双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：
心脏彩超提示：全心扩大，室间隔、左室壁运动幅度普遍明显减低，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻-中度反流，三尖瓣重度反流，左心收缩功能明显减低
心肌静息灌注成像提示：左室心肌未见血流灌注减低。延迟心肌活性成像提示：基底部左室间壁肌壁间心肌纤维化。
CT提示：1.颈、脑动脉粥样硬化。颈椎骨质增生。2.主动脉粥样硬化。升主动脉增宽。双肺上叶肺小泡。左肾囊肿。3.冠状动脉未见斑块及狭窄性病变。左前降支中段心肌桥。全心扩大。主肺动脉干增宽。颅脑CT平扫未见异常。
心脏核磁提示：1、左室扩张型心肌病伴基底部左室间壁肌壁间心肌纤维化；2、 左室、右室舒张功能、收缩功能明显减低；3、肺动脉高压。
心肺功能运动试验：1、肺通气功能正常，小气道功能正常；2、心功能中度减低；心肺运动耐量中度减低；3、运动期未见心肌缺血表现；运动试验：阴性；4、心力衰竭患者诊断和预后分层：高危。
6、实验室检查：
图1 血小板计数、D-二聚体的动态趋势图
二、诊断与鉴别诊断
入院诊断：
扩张型心肌病（充血型心肌病） 心功能III级（NYHA分级）
诊断依据：间断胸闷、气促2年，再发伴腹胀4天。外院心脏彩超：扩张型心肌病。
鉴别诊断：
1、缺血性心肌病：有胸闷、气促症状，与活动相关，有长期吸烟等冠心病危险因素，还需考虑缺血性心肌病可能，需结合冠脉相关检查鉴别。
2、 心律失常心肌病：该患者有心慌症状，但该患者临床上以心衰起病，病程中出现心慌，考虑心律失常心肌病可能性小。
3、 左室致密化不全：可有心脏扩大以及心功能衰竭，是一种少见的先天性心脏病，有家族发病倾向，超声发现左心室腔内有丰富的肌小梁和深陷其中的隐窝。进一步完善心脏超声检查鉴别。
4、继发性心肌病：全身性系统疾病如SLE、硬皮病、淀粉样变性、糖原累及症、血色病等都有其原发病表现可资鉴别。较重要的是与心肌炎相鉴别。急性心肌炎起病前有前驱 感染史，不难鉴别，慢性心肌炎若无明确急性心肌炎史则与心肌病难于区分。
三、诊疗过程
2022.2.28-3.15首次诊疗 根据CT、CMR、心肺功能运动试验等辅助检查结果提示：扩张型心肌病，心肺功能差。有心脏移植指征，患者及家属有心脏移植意愿。
2022.4.21-6.10再次入院4.23患者扩张型心肌病，大左室，心功能差，植入IABP辅助治疗，4.25查D-二聚体明显升高，纤溶酶α2-PI复合物1.92 ug/ml(0.0-0.8ug/ml)，凝血酶抗凝血酶III复合物18.47 ng/ml(0.0-4.0ng/ml)，警惕有内脏器官栓塞及深静脉血栓形成。
4.29 D-二聚体持续升高，下肢血管超声提示右侧下肢动脉血流微弱，考虑长期使用IABP辅助，警惕导致下肢缺血可能，密切观察下肢末梢血运情况。血小板计数持续下降，查HIT抗体4.0U/L(0.0-1.0U/L),警惕肝素诱导性血小板减少症,停用肝素给予阿加曲班抗凝。
5.4 复查大血管增强CT，提示：肝动脉多处多发血栓；脾动脉远端多发血栓；肝动脉与肠系膜上动脉侧支血管近端血栓；肠系膜上动脉的左侧分支血栓；双肾动脉远段血栓；双肾及脾脏多发梗死；主动脉粥样硬化；升主动脉增宽；扩张型心肌病。拔除IABP。
5.11术前患者HIT阳性，停用肝素替换阿加曲班抗凝，使用丙球冲击治疗后，复查HIT抗体0.1U/L(-)拟5.12手术；
5.12行心脏移植术+心脏表面临时起搏器安置术，术后复查HIT抗体1.6U/L(+),禁用肝素，5.13患者术后循环稳定，引流量不多，内环境稳定，顺利脱机拔管5.16转入普通病房维护心功能，给予免疫抑制剂、激素、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抑酸护胃及对症治疗6.11出院。
图2 患者诊疗经过简图
四、治疗结果随访及转归
患者术后第2天术后循环稳定，引流量不多，内环境稳定，顺利脱机拔管，术后第5天转入普通病房维护心功能，给予免疫抑制剂、激素、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抑酸护胃及对症治疗,术后第30天出院｡1个月后随访，患者术后规律药物治疗，无其他移植排斥反应、无新发血栓事件。
五、讨论与分析
术前：患者近期有HIT病史是否可以做心脏移植？
根据美国血液学学会静脉血栓栓塞管理指南：肝素诱导血小板减少症[1]中：4.1.a对于需要接受心脏外科手术的急性HIT或亚急性HIT A 患者，ASH指南小组认为如果可行同意延迟外科手术直到患者未亚急性HIT B 或先前HIT；
4.1.b如果延迟手术不可行，ASH指南小组建议采取其中一项措施：手术中比伐卢定抗凝治疗，手术前和/或手术中血浆置换后于术中给予肝素，或手术中联合给予肝素和强效的抗血小板药物（比如，前列环素类似物或替罗非班）；
4.2对于需要心血管外科手术的亚急性HITB或先前HIT患者，ASH指南小组建议手术中使用肝素抗凝，而不是使用非肝素抗凝剂或血浆置换和肝素或肝素联合抗血小板药物。
患者全心扩大，心功能极差，虽然近期有HIT病史的心脏移植术患者，经过多方面考虑，临床评估可进行手术，加强术中对血小板、D-二聚体、抗凝血酶的监测，避免血栓高发风险。
术中：患者体外循环过程中应采取何种抗凝方式？
考虑到患者近期有HIT病史，拟定以下抗凝方案：
1.直接肝素，术后阿加曲班抗凝[2][3][4]；2.术中使用直接凝血酶抑制剂（DTI）[3][5][6]；3.术前血浆置换，术中肝素，术后阿加曲班[2]；4.术前IVIG+替罗非班？术后阿加曲班[7]。
根据中提及对于需要紧急心脏手术的患者，可使用短效直接凝血酶抑制剂比伐卢定进行体外循环（CPB）的非肝素抗凝；但是，这种策略主要用于低风险患者，因为在高风险患者中使用会有严重出血的风险。
其他选择包括使用治疗性血浆置换降低HIT抗体滴度后再使用肝素。大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）以可预测的、剂量依赖性的方式抑制HIT抗体诱导的血小板活化，通常持续数天。对于需要紧急治疗的亚急性HITA型患者，采用大剂量IVIG加苍雷洛（超短效抗血小板药）的联合策略HIT相关心内血栓形成的心脏再手术[7]。
该患者术前HIT 0.1U/L，临床认为无需进行血浆置换，心脏移植术中使用比伐卢定抗凝担心出血风险较高，且无直接逆转剂，经过多方考虑选择术前使用丙球冲击治疗，术中使用肝素，加强对血小板、D-二聚体、抗凝血酶的监测，考虑到近期有HIT病史，术后使用阿加曲班防止血栓事件发生。
最终方案：术前IVIG＋术中肝素＋术后阿加曲班。
术中抗凝如何监测？
血常规：目的确定PLT数量变化，早期识别和发现HIT（术中HIT阳性术后鱼精蛋白中和后HIT下降至阴性）。
肝素2项（AT anti-Xa）：目的确定术中肝素用量和术后中和肝素的效果。
D-二聚体：目的监测血栓风险的形成程度（决定术后的抗凝策略）。
监测频率：术中（转机后）：30min/次。
术后：抗凝如何管理？
术后24hPLT计数、AT、anti-Xa、D-二聚体的监测频率：Q4h/次。
加强HIT的监测，术后HIT：1.60U/L鱼精蛋白中和后抗体水平下降。
术后使用阿加曲班抗凝预防血栓事件的发生。
综上所述,当面临有HIT病史的需要紧急心脏手术的患者的患者在选择抗凝方式时临床与检验是密不可分的，二者精诚合作，检验为临床做好全方位的服务，利用高质量的沟通，把注意力放在结果的分析上，最终做出有利于患者的决策实现三者共赢。
参考文献
[1]Cuker, A., et al., American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv, 2018. 2(22): p. 3360-3392.
[2]Rehfeldt, K.H. and D.W. Barbara, Cardiopulmonary Bypass Without Heparin. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2016. 20(1): p. 40-51.
[3]Follis, F. and C.A. Schmidt, Cardiopulmonary bypass in patients with heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Ann Thorac Surg, 2000. 70(6): p. 2173-81.
[4]Pishko, A.M. and A. Cuker, Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cardiac Surgery Patients. Semin Thromb Hemost, 2017. 43(7): p. 691-698.
[5]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017). 中华医学杂志, 2018. 98(6): p. 408-417.
[6]Carlson, D.S., et al., Outcomes of Cardiovascular Surgery Utilizing Heparin versus Direct Thrombin Inhibitors in Cardiopulmonary Bypass in Patients with Previously Diagnosed HIT. Thromb Haemost, 2019. 120(2): p. 300-305.
[7]Koster, A., et al., High-dose IVIG plus cangrelor platelet "anesthesia" during urgent heparin-CPB in a patient with recent SRA-negative HIT-thrombosis with persisting platelet-activating antibodies. Res Pract Thromb Haemost, 2020. 4(6): p. 1060-1064.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼