作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护；
陈婉雯刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；
备注：本文原创，未经许可不能转载
导语
医保诈骗刑事案件中，医疗机构股东被追诉是司法实践中的疑难类型。大量案件以医院存在过度诊疗作为基础事实，据此推定股东主观上具有非法占有医保基金的目的，进而认定构成诈骗罪。
司法实务中，部分案件存在简单化、结果归罪的裁判逻辑，即只要医疗机构诊疗行为超出临床诊疗规范，就直接推定股东主观上具有骗取医保资金的故意与非法占有目的。但实际上，刑事层面的医保诈骗与行政法意义上医保违规、过度医疗存在明显区别。
本文，张春律师首先厘定刑事诈骗与行政违法边界，在此基础上提炼股东辩护要点，为该类案件辩护提供可参照的实务路径。
正文
一、辩点一：行政违规与刑事犯罪存在明显区别
（一）过度诊疗属于行政违规，不等于刑法意义上诈骗行为
对比上述两法律规定可知，过度诊疗建立在真实诊疗基础上，属于“有中生多”；而诈骗犯罪系编造完全不存在的医疗服务，属于”无中生有”。若患者真实入院、确实接受检查、用药、治疗，病历记录、收费清单记载的诊疗项目客观真实，即便诊疗方案在医学上存在争议、存在过度医疗问题，也不属于《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》所列举的诈骗行为，仅触发《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的行政责任。
二、辩点二：审查股东在经营医院过程中的主观状态
非法占有目的是认定医保诈骗罪主观要件的核心，定点医药机构构成诈骗罪，必须以非法占有为目的。而《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确规定，仅对组织、策划、实施骗保行为的人员追究刑事责任。
因此，股东身份不等于必然对医院全部诊疗行为承担刑事责任，只有股东实际参与、决策、指使过度诊疗并意图骗取医保资金，才能够归责。若股东仅出资、享有分红，未参与医院日常管理、诊疗方案制定，则不具备犯罪故意。
（一）区分股东类型：实际控制人与出资型股东
实务中医院股东分为两类：第一类是实际控制股东，参与医院日常运营、制定绩效考核方案，直接要求医生增加检查、延长住院，主动设计方案套取医保；第二类是财务出资型股东，仅出资入股，按照投资协议获取分红，不参与医院管理、不参与医疗业务决策，不干预医师诊疗行为。
辩护人首先需要区分股东参与程度。如果涉案股东仅仅是财务投资人，不参与医院管理层，不参与诊疗规范制定，不参与医保申报材料制作，对医生采取过度诊疗行为不知情，那么股东不存在诈骗主观故意。刑事追责必须证明该股东个人实施、指使、共谋犯罪行为。无行为、无共谋，则无刑事责任。
（二）结合资金流向、用途与事后态度来判断主观明知
除了股东的出资状态以外，辩护人还需要从资金流向、资金用途、事后态度来判断股东的主观状态。
第一，核查医保资金流向。正常运营状态下，医保结算款项进入医院对公账户，资金主要用于药品采购、医护工资、房租、设备维护等医院运营开支，股东分红仅为经营利润一部分。医保基金没有被股东个人挪用、挥霍、转移，没有隐匿资产，不存在“无偿占有”医保资金行为特征。
第二，区分“违规获利”和“非法占有赃款”。医院提供真实医疗服务，患者确实接受诊疗，只是部分项目不必要。该收益属于违规经营收益，不是通过虚构诊疗骗取的赃款。
第三，股东及医院具有配合医保核查、愿意退还违规结算款项的态度。在医保行政调查阶段主动配合核查、愿意退回争议款项，是不具有非法占有目的重要佐证。
（三）打掉推定犯罪式的证据体系与入罪思路
此类医保诈骗案件，控方证据体系往往存在大量间接证据，依靠推定构建案件事实，缺少直接证据证明股东共谋骗保。辩护质证应当聚焦三个方面。
第一，病历、诊疗记录真实性。如果病历客观记载患者病情、检查、治疗全过程，不存在伪造、篡改，则不存在虚构事实的客观行为。单纯诊疗项目不合理，不能转化为诈骗犯罪证据。
第二，言词证据质证。医生、护士等人员证言。需要区分是单位统一要求虚构诊疗，还是医护人员为完成业绩指标自主扩大诊疗。如果没有股东相关指令、会议纪要、聊天记录佐证股东授意，则不能依靠医护人员证言牵连股东。
第三，审计报告、医保核查报告的性质认定。医保部门出具核查报告、会计师事务所审计报告，大多仅统计哪些项目属于过度诊疗、核算违规金额。这类报告属于行政认定，不能直接等同于刑事犯罪涉案金额。
三、辩点三：以过度医疗仅被行政处罚的实际案例作为辩护支撑
上述两个案例均因过度诊疗、重复收费等违规行为被医保部门查处，但处理结果均限于退回违规金额及行政罚款，并未启动刑事追诉程序。共同印证了全文的核心观点：过度诊疗属于行政法层面的违规行为，与刑法上的诈骗犯罪存在明确界限，不应仅凭过度诊疗事实和经营获利就推定股东具有非法占有目的，行政违规不能随意升格为刑事犯罪。
综上所述，在医保诈骗案件中，股东作为投资人，从医院经营中获取分红属于正常商业收益，不能据此直接推定其具有非法占有医保基金的主观故意。刑事追责应坚持责任自负原则，重点审查股东是否实际参与、指使或共谋骗保行为。若股东仅为财务投资人，不参与医院管理和诊疗决策，则不应承担诈骗罪的刑事责任，避免以结果归罪的方式扩大刑事打击范围。