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何时需警惕NMOSD相关的极后区综合征？
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）是一种中枢神经系统自身免疫性炎性疾病，其发病机制与水通道蛋白-4的自身抗体免疫球蛋白G（AQP4-IgG）密切相关，该抗体不仅是关键的致病因子，也是诊断的重要标志物。根据最新指南，NMOSD主要有六大核心临床症候群，分别是视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征（APS）、急性脑干综合征、急性间脑综合征，大脑综合征[1]。其中，APS在NMOSD中的发生率约15~43%，其特征性表现为顽固性恶心、呕吐及呃逆。由于这些症状缺乏神经系统特异性，当其以首发或早期孤立症状出现时，易被漏诊，或误诊为消化系统等疾病，从而导致诊断延迟与治疗延误，影响患者预后[2-3]。
本期报告一例25岁男性患者的诊疗过程。该患者以左侧面部麻木疼痛起病，在1个月内相继出现反复发作的间断性呃逆、恶心呕吐，并伴有晕厥。最终，经系统检查确诊为AQP4-IgG阳性的NMOSD合并APS。在急性期，经过大剂量激素冲击联合免疫球蛋白治疗后，病情得到有效控制；为预防复发，后续使用了萨特利珠单抗进行维持治疗，随访2个月内患者病情平稳，未再出现肢体麻木、呃逆、晕厥等症状。
病例介绍
基本信息：患者男，25岁。
主诉：左侧面部麻木1月，间断呃逆、恶心、呕吐1周，晕厥1次。
现病史：患者1月前出现左侧面部麻木、疼痛，外院予口服甲钴胺治疗。1周前出现间断恶心、呕吐、呃逆，就诊消化科，予胃肠动力药物治疗但效果欠佳。4天前症状加重，出现频繁呃逆、呕吐伴左手麻木。入院前3.5小时于行走中突发意识丧失、跌倒，遂送急诊。发病以来，患者无发热、头痛、视力障碍。
既往史及家族史：患者10岁左右体检发现窦性心动过缓（心率40余次/分），因无明显症状未予诊治。其兄有类似心动过缓史，父母体健。
入院后诊疗经过：
➤第1天
辅助检查：心电图示窦性心动过缓伴心律不齐、QT间期延长、T波改变。头颅CT未见异常。
➤第2天
症状：间断恶心、呕吐、呃逆，持续数分钟，间歇期可进食，左侧面部及左手麻木持续。
查体：左侧面部及左手浅感觉减退。
心电监护：心率波动于35~55次/分，未再发晕厥。
辅助检查：血电解质、肝肾功能、甲状腺功能、传染病筛查、抗核抗体谱均未见异常。胸部CT、头颈部MRI平扫未见明确病灶。腰椎穿刺：脑脊液压力100 mmH2O，脑脊液常规、生化无异常，送检AQP4-IgG及寡克隆区带。
诊断：NMOSD/APS可能。
治疗：开始予以甲泼尼龙静脉冲击治疗。
➤第3天
症状：呃逆频繁发作，每次持续十余分钟，伴恶心、呕吐；晨间出现5次晕厥。
心电监护：心率进一步下降至30~50次/分。
辅助检查：心脏彩超未见结构异常；脑干薄层MRI示延髓下段-颈2椎体水平脊髓左侧T2高信号（图1）。
治疗：继续甲泼尼龙冲击。
病情变化：中午病情急转，频繁呕吐后晕厥频率增至约1次/小时，视频心电监护记录到多次>3秒窦性停搏，最长13秒。立即行临时心脏起搏器植入术，设定起搏频率50次/分。术后晕厥停止。
图1 脑干薄层MRI示延髓下段-颈2椎体水平脊髓左侧T2高信号
➤第4天
症状：仍频繁恶心、呃逆、呕吐（约1次/小时），无晕厥。
心电监护：起搏器工作良好，自主心率<50次/分时起搏。
辅助检查：血清AQP4-IgG 1:10，脑脊液AQP4-IgG 1:1，血清及脑脊液寡克隆区带阴性。
诊断：确诊为NMOSD（AQP4-IgG阳性）合并APS。
治疗：继续甲泼尼龙冲击，并加用人免疫球蛋白静脉输注。同时开始气压治疗预防深静脉血栓。
➤第6天
症状：呕吐停止，仍有间断呃逆、恶心；左侧面部麻木减轻，左上肢麻木持续。未再发晕厥。
➤第9天
症状：呃逆、恶心及面部麻木消失，仅遗留左手轻微麻木。
治疗：开始按计划递减甲泼尼龙剂量。
➤第10天
症状：无不适主诉。
辅助检查：24小时动态心电图示窦性心律，T波改变，未见长间歇。临时起搏器已植入7天，鉴于心电稳定，予以移除。
➤第11天
症状：主诉症状完全消失，诉右下肢胀痛。
辅助检查：下肢静脉超声示右下肢股静脉血栓形成。
治疗：行下腔静脉滤器植入术，并予低分子肝素抗凝治疗。同时，启动预防复发治疗：在激素减量同时，予以萨特利珠单抗治疗（在第0、2和4周进行前三次皮下注射给药，每次120mg，之后每4周给予一剂120mg维持剂量）。
转归与随访：经上述治疗，患者神经系统症状完全缓解、深静脉血栓完全消退。出院后随访2月，病情持续平稳，无复发，未再出现肢体麻木、呃逆、晕厥等症状，继续接受萨特利珠单抗维持治疗。
病例讨论
APS作为NMOSD的核心临床症候群之一，常以顽固性恶心、呕吐、呃逆为主要表现。由于其症状缺乏神经系统定位特异性，极易被误诊为消化系统疾病。研究显示，APS作为NMOSD首发症状时误诊率可达90.4%，平均误诊时长达37天[2]，且绝大多数患者首诊于消化科。本例患者初期因恶心、呕吐、呃逆于消化科就诊，经胃肠动力药治疗无效，随后出现晕厥及严重心动过缓，方转入神经科，这反映了APS早期识别困难与高误诊率风险。
APS的病理基础位于延髓背侧极后区，该区域与心血管自主调节中枢（尤其是孤束核）解剖关系密切。当炎症累及此处时，可破坏心脏自主神经的平衡调节，导致严重心动过缓、窦性停搏及晕厥[4]。本例患者在病程中出现反复晕厥，心电监护记录到长达13秒的窦性停搏，后续脑干MRI显示延髓下段至颈2水平存在T2高信号病灶，这些发现均支持病变已波及心血管调节中枢，与上述病理机制相符。 因此，APS的漏误诊不仅延误NMOSD的免疫治疗，还可能因延髓炎症的持续进展，诱发危及生命的心律失常。
在急性期，经激素冲击联合静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）的强化免疫治疗后，为长期预防复发、避免心血管中枢再次受累，本例患者采用了萨特利珠单抗进行维持治疗。萨特利珠单抗是一种抗IL-6R单克隆抗体，其通过阻断IL-6信号通路，可有效抑制浆细胞分化和致病性抗体AQP4-IgG的产生，并调节Th17等致病性免疫途径，阻止血脑屏障/血眼屏障破坏、中枢神经系统炎性细胞浸润、脱髓鞘等中枢神经系统损伤。通过这些协同作用，萨特利珠单抗能够对NMOSD的核心致病环节实现全面、精准、高效而持久的抑制，实现从源头降低复发风险[5]。
关键临床研究数据为其疗效提供了有力支持：在SAkuraBeyond研究[6]中，AQP4抗体阳性NMOSD患者接受萨特利珠单抗治疗130周（约2.5年），无复发率达91.8%（95%CI：84.7%~95.6%），年复发率（ARR）从治疗前52周的0.445降至0.03（95%CI：0.02~0.07）。长期随访研究[7]（SAkuraMoon）进一步显示，萨特利珠单抗中位暴露时间6.9年，最长随访11年，8.8年（第456周）时年复发率可维持在0.07（95%CI：0.05~0.10）。对于本例已发生严重心脏并发症的患者，选择萨特利珠单抗进行长期维持治疗，旨在通过持续、高效的免疫抑制，最大程度地预防疾病复发，避免延髓病变再次活动，从而根本性降低再发晕厥、窦性停搏乃至心源性猝死的长期风险。
综上，本例的诊疗过程提示，对表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐合并心源性症状或晕厥的患者，应高度警惕NMOSD伴APS的可能，并及时进行AQP4-IgG检测。治疗上，急性期采取激素联合IVIG的强化方案有助于快速控制炎症、逆转危重症状；而长期维持治疗阶段，选用萨特利珠单抗这种高效靶向药物，对于预防复发、保护重要神经功能及改善远期预后具有至关重要的意义。
专家述评
APS因症状缺乏特异性易漏误诊，且累及延髓心血管中枢时可诱发致命性心律失常，本例中患者出现的严重窦性停搏与晕厥，正是这一风险的直接体现。NMOSD复发的核心在于致病性AQP4-IgG的持续产生及相关免疫炎症的反复激活。因此，启动并坚持长期维持治疗是改善预后的关键。萨特利珠单抗作为抗IL-6R单抗，正是通过精准阻断IL-6信号通路，从源头抑制浆细胞分化和AQP4-IgG的生成，从而有效控制疾病活动、预防复发。关键临床研究证实，其能显著降低AQP4抗体阳性患者的年复发率。本例患者从急性期干预过渡至缓解期采用萨特利珠单抗进行长期预防，最终实现病情全面控制与持续无复发，印证了该治疗策略在此类病例中的有效性与必要性。这一实践也为未来实现更早期的疾病识别与全程化管理提供了重要依据。
专家简介
冶学兰 教授
青海大学附属医院神经内科主任
主任医师，硕士生导师
青海医学会眩晕专业委员会主任委员
青海医学会神经病学分会感染与免疫学组组长
青海省医学会癫痫专业委员会副主任委员
主要研究方向头痛、头晕，神经系统感染与免疫
调研问题
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）[J]. 中华神经科杂志, 2025, 58(7): 687-703.
[2]张世敏,邱峰,孙璇,等. 以顽固性恶心呕吐、呃逆为表现的极后区综合征在NMOSD中患者的临床特征及误诊分析[J]. 中华内科杂志,2023,62(6):705-710.
[3]李世娇,官诗萍,姚焰坤,等. 视神经脊髓炎谱系疾病相关极后区综合征临床研究[J]. 中国神经精神疾病杂志,2022,48(9):513-518.
[4]Yin H, Wang Y, Xu Y. Neuromyelitis optica spectrum disorders with recurrent syncope due to area postrema syndrome: a case report and literature review. BMC Neurol. 2025;25(1):339. Published 2025 Aug 13.
[5]Fujihara K, Bennett JL, de Seze J, et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7(5):e841. Published 2020 Aug 20.
[6]Fujihara K, Isobe N, Miyamoto K, et al. Long-term Effectiveness and Safety of Satralizumab in a Real-world Clinical Setting in Japan for Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: A 2.5-year Final Analysis of Multicenter Medical Chart Review (the SAkuraBeyond Study). 2025 ECTRIMS. O136.
[7]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.
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