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近期有读者朋友留言，提出了这样一个用药问题——
患者68岁，心梗支架后好多年了，近期因为肌肉酸痛，去医院复查肌酸激酶800多，医生评估后把阿托伐他汀停掉了，让吃普罗布考片0.25g，每日二次加依折麦布，我查了一下普罗布考片心动过缓禁用，患者心率47次，真的很担心。
今天就借这个问题，对关于降脂药物的用药方案调整，来谈自己的一点个人观点。
心梗支架的老年人，属于需要严格控制血脂，进行心血管疾病二级预防的重点人群，对于这种情况，新指南建议应该至少将低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L甚至更低的水平。
服用阿托伐他汀降脂，当然是很好的选择，阿托伐他汀作为强效的他汀类药物，降脂强度大，而且还有明确的心血管保护作用，是临床上最常用的他汀药之一。
但可惜的是，患者服用阿托伐他汀出现了肌肉酸痛的问题，而且复查肌酸激酶水平，已经达到了800多，这种情况及时停用阿托伐他汀是很有必要的的，但对于降脂药物用药方案的调整，直接换成普罗布考+依折麦布，是否可以呢？
相信很多朋友都知道，他汀+依折麦布的组合是临床上降脂的好搭档，对于这位老年朋友来说，如果能够耐受阿托伐他汀，但低密度脂蛋白无法控制到1.4mmol/L以下的话，倒是建议可以在他汀基础上加用依折麦布，以进一步加强血脂控制。
但对于服用阿托伐他汀出现了不可耐受的肌肉副作用的情况，把降脂药物换成普罗布考的这个用药方案，则值得好好评估和考量。
随着新型降脂药的不断涌现，普罗布考这个降脂药目前应用已经比较少了。从作用机理上来看，普罗布考通过抑制低密度脂蛋白胆固醇的氧化修饰，促进胆固醇从血管壁到肝脏的逆向转运代谢，来降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，它除了能够降低血脂，还具有强大的抗氧化作用，理论上来说，这个药物在降脂之外，还有延缓和改善动脉粥样硬化的作用。
虽然作用机理很完美，但这个药物作为降脂药物和心血管疾病预防药物来说，并不完美。目前普罗布考之所以没有成为临床主流降脂药，主要是因为以下这2个用药风险点。
首先，普罗布考在降低低密度脂蛋白胆固醇之外，同时也会显著降低高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇被认为是能够把多余胆固醇转运回肝脏代谢的“好胆固醇”，因此，这种不论好坏，一律“通杀”的降脂作用，也阻碍了这个药物在临床上的广泛应用。
其次，普罗布考另一个比较麻烦的副作用是会造成心脏QT间期的延长。这样的副作用虽然不是一定会发生，但这种情况一旦发生，就有可能会带来严重室性心律失常的风险，室性心律失常是一种可能会危及生命的心律失常，值得特别关注。
这位患者朋友的心率只有47次/分，属于明确的心动过缓问题，而心跳越慢，QT间期则越长，而这种情况下使用普罗布考，发生恶性心律失常，导致晕厥或猝死的风险也会进一步增加。
药物副作用的发生确实是存在一定概率的，但这个概率是基于大量临床数据统计出来的评估数据，这种副作用一旦发生在具体某个人身上，可能带来的就是一次致命的风险，因此，针对这位患者的情况，个人观点是，普罗布考+依折麦布，并不是首选的阿托伐他汀替代用药方案。
对于这种阿托伐他汀不耐受的情况，血脂当然还是需要严格控制的，如果不用普罗布考，还能怎么办呢？以下3种方案可供参考。
方案1 减低他汀用药剂量
由于不知道出现肌酸激酶800多的这个情况，服用阿托伐他汀剂量是多少，如果服用阿托伐他汀是40mg的高剂量，也可以考虑选择降低剂量来用药，例如选择低剂量10mg的阿托伐他汀，同时注意多饮水，补充辅酶Q10，维生素D等营养素等方式，或许就能够解决肌肉痛不耐受的问题，如果低剂量阿托伐他汀血脂控制不达标，也可以考虑加上依折麦布，这样的降脂效果，比单独使用高强度的阿托伐他汀更好。
方案2 更换他汀类型
如果本身服用的阿托伐他汀剂量就不大或者换成低剂量阿托伐他汀仍然肌肉酸痛不耐受，还可以考虑使用其他的对肌肉影响相对较小的他汀类药物来提高他汀的耐受性。普伐他汀，匹伐他汀等药物，相比阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，对肌肉影响相对较小，另外相关新研究发现，不含有氟苯基的他汀，如辛伐他汀，肌肉痛风险也相对较小，都是可以考虑选择替换阿托伐他汀的药物。
如果换成辛伐他汀、普伐他汀等已耐受，但降脂强度不够，同样建议加服依折麦布，增强降脂强度，严格控制血脂达标。
方案3 PCSK9抑制剂
如果对所有他汀都不耐受，都会出现肌肉不良反应，在替换他汀方面，仍然建议优先考虑PCSK9抑制剂类药物。此类药物通过抑制肝脏低密度脂蛋白受体的降解，增强肝脏对于多余胆固醇的处理能力，对于低密度脂蛋白胆固醇的降脂强度，比他汀还强，同时用药安全性也相对较高，心动过缓也不是禁忌症，是可以放心使用的降脂药。
两到4周注射一次的依洛尤单抗， 托莱西单抗等，每半年用药一次的英克司兰，都属于不同类型的PCSK9抑制剂类药物，可以结合药物可及性和经济性情况，合理选择，如果单用PCSK9抑制剂血脂仍然控制不达标，也可以考虑和依折麦布联合用药。