*仅供医学专业人士阅读参考
关注老年糖尿病患者低血糖风险。
撰文：张泰胜
糖尿病治疗的核心在于对血糖水平的严格控制、并发症的预防与治疗，以及对其他相关代谢指标的综合管理。然而，在长期的血糖控制过程中，对严格血糖水平的追求往往容易引发低血糖事件，加重患者的心理压力，并对自主神经系统及中枢神经系统产生不利影响[1]。
低血糖的发生受诸多因素的影响，包括长病程、慢性肾衰竭、药物因素、饮食等[2]。在笔者所参与的临床实践中，曾有一名老年患者因低血糖被紧急收治入院。鉴于老年人群在多种因素影响下，其低血糖风险显著增加，因此，对于这一特殊群体，应予以高度关注。
病例信息
个人信息：65岁，女性，农民；
主诉：口干、多饮、多尿5年，意识改变1小时。
现病史：患者5年前确诊2型糖尿病，给予口服药物降糖治疗，上述症状略有缓解。近期降糖方案为“二甲双胍0.5g tid、格列齐特片80mg bid”，未规律监测血糖，血糖控制不详。患者于昨日中午进食少后开始冒冷汗，自测血糖2.1mmol/L，自行服用糖水后症状较前好转。1小时前出现意识改变，呼之不应，伴全身大汗，无四肢抽搐，无大小便失禁，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，遂送至我院急诊就诊。23:40分指尖血糖1.4mmol/L，静推50%葡萄糖注射液40ml及静滴5%葡萄糖注射液100ml后，23:43分复测指尖血糖18mmol/L，患者意识逐渐转清，呼之能应，部分对答，23:50分指尖血糖10.8mmol/L，00:00分指尖血糖9.5mmol/L，持续10%葡萄糖250ml静滴维持血糖，拟“低血糖性昏迷”收入我科。近期存在有纳差。
既往有帕金森、高血压、脑萎缩病史，治疗具体不详。
体格检查（收入病房时已清醒）：生命体征稳定，反应迟钝，对答切题，主动体位。专科体格检查：略。
辅助检查：
入院时急查胰岛功能（图1）：
图1 低血糖刺激下胰岛功能急剧升高
入院后动态血糖监测（CGM）提示：
图2 血糖有部分时间点接近低血糖，波动大（在5%葡萄糖500ml持续静滴及饮食下）
糖尿病抗体结果（图3）：
图3 抗体结果均为阴性
其他糖代谢指标：随机静脉血糖5.78mmol/L；糖化血红蛋白6.53%
颅脑+腹部CT提示：1、脑萎缩；2、腹部CT未见异常。
诊断考虑：1、低血糖症（3级）；2、2型糖尿病伴血糖控制不佳
经过5%葡萄糖溶液的持续静脉输注以及对患者进行饮食鼓励干预后，低血糖状况得到了基本纠正，低血糖相关症状亦随之消失。通过CGM发现血糖水平维持在7.8~14.8mmol/L的区间内。
病例反思与总结
实际上，低血糖的诊断与治疗在糖尿病患者群体中并不罕见，但并非所有糖尿病患者均能表现出明确的低血糖症状或体征。在整个低血糖诊治的过程中，有一些要点仍需警惕。
Q1
本例患者发生低血糖的最大可能原因是？
A：患者具有5年2型糖尿病的病史，其病程进展符合一般规律。综合其糖化血红蛋白水平，过往的血糖管理情况相对理想，甚至存在过度控制的倾向。然而患者出现低血糖最大的可能原因是：近期饮食问题及磺脲类药物的使用。
饮食：
在饮食摄入不足或进食时间不规律的情况下，若同时维持降糖药物的常规使用，极易诱发低血糖事件。特别是对于老年患者，由于其可能存在的无症状性低血糖倾向，该风险显著增加。
药物因素：
格列齐特，作为磺脲类降糖药物的成员，是一种胰岛素分泌促进剂。磺脲类药物的主要药理作用机制在于其能够刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，进而提升体内胰岛素浓度，以实现降低血糖水平的目的。文献指出[3]，磺脲类药物可使糖化血红蛋白（HbA1c）水平降低1.0%至1.5%。
该药物适用于那些仅通过饮食疗法无法有效控制血糖水平的2型糖尿病患者，特别是非依赖胰岛素治疗的患者。病例中的患者使用普通剂型，按照剂量使用：初始日剂量为40~80mg，早晚两餐前服用；开始时2次/d，连服2~3周，然后根据血糖水平调整用量；最大日剂量不超过320mg[4]。
然而，对于老年人群而言，药物的半衰期延长，且该人群常伴有多种基础疾病共存，例如肾功能衰竭等。因此，老年人群易发生低血糖事件，这在临床用药时应予以特别关注[5,6]。
在二甲双胍治疗的基础上，可提升机体对内源性胰岛素的敏感性。尽管磺脲类药物相较于胰岛素具有较低的低血糖风险[7]，但仍有出现低血糖倾向的3个主要异常点[8]：（1）在低血糖状态下，循环中的胰岛素未能得到有效的清除；（2）胰腺α细胞的正常反应性丧失；（3）释放反调节激素的葡萄糖阈值下降。
此外，患者近期出现食欲减退的情况，且在二甲双胍增强胰岛素敏感性的基础上，磺脲类药物会进一步刺激胰岛β细胞分泌更多的内源性胰岛素。如果血液中的胰岛素未被及时清除或代谢掉时，患者将面临低血糖的风险。
Q2：为何要完善C肽测定？
Q3：为什么不建议持续葡萄糖静脉推注？
针对这2个问题，您怎么想？欢迎扫码或点击文末阅读原文，即可查看笔者总结~
参考文献：
[1]MacLeod K. M. (2004). Hypoglycaemia in diabetes. Clinical medicine (London, England), 4(4), 307–310.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409
[3]中国内分泌相关专家小组,中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识[J],中国糖尿病杂志,2016,24(5):285-391
[4]中华医学会,2型糖尿病基层合理用药指南[J],中华全科医师杂志,2021,20(6):615-630
[5]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南(2021 年版).中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-46.
[6]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189
[7]Roumie, C. L., Min, J. Y., Greevy, R. A., Grijalva, C. G., Hung, A. M., Liu, X., Elasy, T., & Griffin, M. R. (2016). Risk of hypoglycemia following intensification of metformin treatment with insulin versus sulfonylurea. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 188(6), E104–E112.
[8]McNeilly, A. D., & McCrimmon, R. J. (2018). Impaired hypoglycaemia awareness in type 1 diabetes: lessons from the lab. Diabetologia, 61(4), 743–750.
[9]戴艳环,陈莉,张伟.2型糖尿病患者血清胰岛素及C肽释放水平变化的探讨[J].糖尿病新世界,2023,26(23):52-54+62.
[10]Venugopal, S. K., Mowery, M. L., & Jialal, I. (2023). Biochemistry, C Peptide. In StatPearls. StatPearls Publishing.
[11]DeWitt, C. R., Heard, K., & Waksman, J. C. (2007). Insulin & C-peptide levels in sulfonylurea-induced hypoglycemia: a systematic review. Journal of medical toxicology : official journal of the American College of Medical Toxicology, 3(3), 107–118.
[12]Klein-Schwartz, W., Stassinos, G. L., & Isbister, G. K. (2016). Treatment of sulfonylurea and insulin overdose. British journal of clinical pharmacology, 81(3), 496–504.
责任编辑丨小林
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。