临床工作中，当我们遇到一些酗酒患者需要进行麻醉时，总能听到这样的要求，“大夫，一会多给我点麻药，平时我一天一斤白的，肯定抗麻药”。在很多人的认知里，酒量大或长期饮酒的人对麻醉药都不敏感，那对于那些需要进行麻醉的酗酒患者，镇痛药的药量是否就要增加呢？
临床上我们常用的镇痛药物主要包括非甾体类和中枢性镇痛药，其中中枢性镇痛药又包括阿片类及非阿片类，对于不同类型的镇痛药是否增加药量并不能一概而论。
首先是非甾体类，其主要是抑制环氧化酶（COX）的活性，通过减少炎症过程中前列腺素的合成，从而降低外周神经末梢对疼痛刺激的敏感性，起到镇痛作用。长期酗酒的患者本身可能已经使身体处于一种易激惹的状态，且酒精的代谢产物会刺激机体产生炎症反应，此时如果患者再受到手术等额外的炎症或疼痛刺激，将可能使机体内环境进一步紊乱，加剧前列腺素的生成。从这个角度上讲，对于此类患者在进行麻醉时，非甾体类镇痛药的药量可适当增加，从而减少疼痛类炎症介质的产生，进而减轻患者疼痛。当然，非甾体类镇痛药最常见的副作用就是胃肠道反应，可能会导致胃溃疡和胃出血，但对于短期内使用非甾体类药物用于镇痛的患者，产生胃肠道反应的几率相对较小。
对于中枢性镇痛药，无论是阿片类还是非阿片类，其主要作用机制均是通过作用于中枢神经系统内的阿片受体，降低神经元对痛觉信号的传递，并阻止外周的疼痛刺激向大脑传递，并且可以改变大脑对疼痛的感知和情绪反应。
非阿片类镇痛药还可抑制神经元对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，使其在突触间隙中浓度增高，增加对疼痛通路的抑制作用。有研究发现，长期酗酒患者大脑某些区域的阿片类受体密度可能会下降。更主要的是，酒精对阿片类受体的正常功能，也存在一定的干扰性，使其长期处于一种异常激活或抑制的状态，从而使阿片类受体的敏感性受到影响。但如果仅以此种理论，就强行增加麻醉期间中枢性镇痛药的药量，显然是不对的。临床中，即使对于一些无不良嗜好的健康患者，在使用阿片类药物时也应格外小心。如果为了增加镇痛效果，过度增加阿片类药物的使用，就可能造成呼吸抑制的严重后果。
我们都知道，酒精主要在肝脏代谢，长期酗酒的患者增加了肝脏的负担，严重的甚至可能造成肝细胞的变性或坏死，从而影响肝功能。临床上常用的镇痛性药物基本上是经肝脏代谢，当肝脏功能异常时，药物无法经肝脏进行生物转化，那么血液中的血药浓度就会长时间处于一个较高的状态，使其副作用产生的可能性增加，对患者的健康、安全造成影响。
其实对于酗酒的患者，我们可以少量多次的增加镇痛性药物的药量，并备好纳洛酮等拮抗剂，且需要麻醉医师严密观察患者的生命体征。倘若出现呼吸抑制、意识改变等不良反应时，及时停止给药，并采取相应的措施。同时，可以给予患者脑电双频指数（BIS）等特殊监测，当阿片类镇痛药物过量时，神经元兴奋性冲动减少，大脑皮质活动被抑制，可导致BIS数值下降。倘若大剂量镇痛药物仍不能缓解患者的疼痛不适感，还可以转换麻醉方式，采取多模式镇痛。
总之，无论是使用何种方式的镇痛，均应在保证患者的健康及安全下进行。
石家庄平安医院麻醉科 张俊
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