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山东威海海大医院副主任医师

围术期，是指决定对患者的疾病处理以手术为主要治疗措施直到治疗结束的整个处理过程，包括术前、术中和术后的全部时间。在整个围术期中，所有的麻醉药物和麻醉方法、手术引起的创伤和出血、患者现患的外科疾病与自身合并的内科疾病都会导致患者出现相应的病理生理改变，这些因素都将造成患者的机体承受巨大的负担，对患者也将是非常严峻的考验。因此，对围术期可能影响患者生命质量的危险因素进行分析，有助于做好充分的术前准备，选择对患者最合适的麻醉和手术方式，应用对患者机体影响最小的药物，提高围术期的安全性。本期，我们从《围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出相关内容分享给大家：首先，患者因素是不可忽视的，也是首要的因素：1.既往史⑴既往有高血压、糖尿病、高脂血症、房颤是脑梗死的危险因素，而高血压是脑出血的主要危险因素。⑵心血管疾病影响心脏储备能力成为手术的高危因素，显著增加手术死亡率和患病率。⑶常见的有冠心病、高血压和瓣膜病。冠心病和高血压可引起心肌梗死和脑血管意外，瓣膜病可因围术期的血流动力学改变诱发心力衰竭。⑷严重的先天性心脏疾病如艾森曼格综合征患者行剖宫产手术预后极差。2.高龄高龄患者机体各项功能均减退，除常伴有心脑血管疾病外，还多存在支气管肺炎、营养代谢和消化吸收功能较差等基础病，导致营养摄入不足，因而存在营养不良。3.婴幼儿婴幼儿身体发育尚未成熟，对伤害性刺激耐受性较差，因此围术期发生并发症的危险增加。4.围术期情绪围术期患者的焦虑情绪易导致心动过速、血压升高、心肌需氧增加，供氧和需氧失衡，易出现心肌缺血、心脑血管意外等。5.手术期间血压波动在手术期间，未经治疗或者血压控制不好的高血压患者，极易出现血流动力学的不稳定。术中伴随着麻醉出现的全身血管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因为高血压患者冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖冠状动脉的灌注压；所以当血压低于心肌自动调节范围时就容易发生心肌缺血。6.术后电解质紊乱低血钾可致严重的心律失常，如老年人肌肉萎缩，体内可交换钾的总量减少；而围术期禁食、清洁灌肠及术中失血、术后禁食，易导致电解质紊乱而诱发心律失常。7.术后使用止血药止血药可使血小板数量增加，血小板功能及血小板黏合力也增加，血液黏滞度增高，加之老年人药物代谢缓慢，易形成血栓，诱发脑梗死。而术后常规应用止血药是发生下肢深静脉血栓的高危因素之一。8.术后卧床长期卧床的老年患者可出现运动功能完全障碍或部分障碍，使机体血液循环相对缓慢，易出现的主要并发症是肢体深静脉血栓，深静脉血栓容易导致肺动脉栓塞而致命。9.术后疼痛疼痛会引起机体明显的应激反应，继之刺激交感神经兴奋诱发冠状动脉痉挛、心肌缺血和血栓形成。手术因素：（一）手术部位及并发症1.心胸外科手术有研究发现，在所有科室中，心胸外科手术死亡率是最高的，围术期的死亡率达1.07%。心胸外科手术主要以先天性心脏病、风湿性心脏病以及心脏大动脉手术为主，该科患者的病情相对其他科室严重，手术过程复杂，风险极大，术后极易出现心脑血管并发症，这是造成该科患者围术期生命质量下降的主要原因。MRI检查数据显示，心脏手术后，30%~50%的患者出现了新的缺血性脑损伤。经导管主动脉置换术后卒中的发病率甚至更高，大多数患者在MRI检测下都可以发现新的脑缺血性病变。2.神经外科手术神经外科手术诱发术后并发症是一种多因素导致的临床综合征，由于人体心胸脏器中拥有丰富的末梢神经，其参与着血容量及血压生理和病理的调控。在神经外科手术治疗中，由于器械会直接损伤神经及大血管，从而通过动脉血管壁刺激，传导刺激信号，导致心肺感受器的兴奋性增加，进而诱发术后并发症。另外，由于疼痛刺激作用于皮下中枢及下丘脑，通过刺激信号传导使胆碱能神经张力增加，迅速增加的张力会导致内脏及肌肉小血管的反应性扩张，引发心率减慢、血压下降；剧烈疼痛也会诱发神经源性休克。由于术后并发症表现为神经抑制与血管抑制两大类型或者两者混合型，症状以意识淡漠、精神萎靡不振、面色苍白、出汗、呕吐为多见，部分患者出现血压下降和心率下降等冠状动脉灌注不足的表现，而血流减慢可以导致急性血栓的形成，加之迷走神经兴奋可以加重冠状动脉的痉挛，从而引发其他严重心血管事件的发生。3.普外科手术与胃肠手术直接相关的并发症可分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症有腹腔内感染、吻合口狭窄、吻合口瘘以及消化道出血等，严重者可能需要二次手术；远期并发症包括粘连性肠梗阻、全胃切除术后的营养不良等。研究显示，与手术直接相关的并发症发生率约为12.8%。此外，老年胃肠道疾病患者由于脏器、组织功能不断衰退，记忆力及免疫功能降低，身体状况普遍较差，且由于长期进食困难，患者对食物的吸收能力进一步降低，术后感染率明显增加。4.口腔颌面部手术此类手术常涉及口腔内舌体、口底及口咽部组织，术后口腔内分泌物增多，易出现口咽部软组织的肿胀和功能障碍，导致气道不通畅或呛咳；此外，大多数老年口腔癌患者术后均行气管切开术，因此容易引发肺部感染。有研究表明，合并有糖尿病的患者，若术后持续存在高血糖更容易引起肺部感染的发生。睡眠呼吸暂停综合征患者行悬雍垂腭咽成形术后的并发症，包括术后出血、进食鼻腔反流、鼻咽腔变窄、开放性鼻音等，严重者则可出现呼吸道梗阻、心脑血管意外、腭咽功能不全等，严重影响患者生命质量。因此，我们应该特别重视手术患者围术期的管理，规范术前评估，对于病情的变化做到早发现、早处理，降低围术期的死亡率，更进一步保证围术期的安全。（二）手术时间与医生的熟练程度长时间的手术会使患者术中出血量增多，首次下床时间以及术后住院时间也会延迟，并且明显增加患者术后并发症的发生率。一项回顾性研究发现，手术时间是影响胃癌术后腹腔感染发生的独立危险因素：行口腔癌手术的老年患者，手术时间≥5h时术后心肌缺血发生率高达44.44%，而手术时间< 5h时术后心肌缺血发生率降至20%，在641例患者中手术时间≥5h与手术时间< 5h者发生术后肺部感染的分别有21例、4例，发生率分别为9.68%、0.94%，手术时间≥5h的患者术后肺部感染发生率高于手术时间< 5h的患者，P=0.000 < 0.05差异具有统计学意义。另外，手术时间不仅与手术方式和部位有关，且与主刀医生对占位病变局部解剖的认知以及熟练程度有关。一项研究显示，随着手术例数的增加，外科医生进行腹腔镜胃癌根治术的手术时间逐渐缩短，差异具有统计学意义。（三）手术方式的选择微创手术相较于传统开腹手术对围术期不良事件发生是一个保护性因素。既往研究显示，腹腔镜辅助手术是安全有效的，与开腹手术相比，术后短期以及长期生存率没有显著的差异；并且腹腔镜辅助手术在手术切口、术中出血及手术视野等方面较开腹手术具有极大的优势。微创的手术方式越来越受到外科医生的青睐，而且也减少了围术期不良事件的发生。多项研究显示，创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优势促进了微创手术在外科手术中的发展，并使其成为胃肠外科、胸外科、妇科等科室的主要外科治疗手段。三、麻醉因素（一）麻醉前评估不完善麻醉医生没有经验或存在其他原因未对患者进行全面的、正确的术前评估时，因为对麻醉或手术过程中的突发情况缺乏准备，不能快速有效地判断及处理，进而错失抢救治疗的最佳时机。比如术前没有评估患者的气管插管条件，遇到困难气道时，因准备不充分会导致患者咽喉部损伤及出血、缺氧、误吸、吸入性肺炎甚至心脑血管意外等威胁患者生命质量的并发症出现。1.麻醉方式选择麻醉方式不是重要的危险因素，但非最佳麻醉方式也可能产生一些危害患者生命质量的并发症。ASA分级偏高的患者接受全身麻醉时心搏骤停发生率高于接受神经轴麻醉者（P=0.03），复苏成功率低于神经轴麻醉者（P=0.013）。表明对于具有神经轴麻醉适应证的患者全身麻醉并不是最佳选择。一些研究者专门调查了神经轴麻醉期间心搏骤停的发生率，结果表明蛛网膜下腔麻醉者心搏骤停发生率显著高于硬膜外麻醉者心搏骤停发生率。老年患者行腹部和下肢手术时，与单纯全身麻醉相比，硬膜外复合全身麻醉具有明显优势：①由于术中全身麻醉药和镇痛药用量显著减少，减轻了药物对呼吸功能的不良影响，患者血流动力学稳定、应激反应小。②有利于术后创口无痛和早期清醒拔管，患者术后躁动减少。③可使用硬膜外自控镇痛，使患者术后更加舒服，且能改善术后肺功能，减少低氧血症的发生。麻醉管理（1）药物使用不合适，如对肝肾功能受损的患者使用经肝肾代谢的药物，导致患者术后苏醒延迟、术后缺氧、术后谵妄等。（2）术中出现低氧血症和高碳酸血症。（3）术中血流动力学剧烈波动，导致心脑血管意外及脏器功能损伤。（4）无良好的术后镇痛，导致患者因疼痛刺激等引发心脑血管意外。（5）对有肺损伤的患者没有使用合适的通气策略，导致患者肺损伤加重。（6）心胸外科手术中补液过量会导致肺泡上皮细胞损伤，再加上机械通气和体外循环炎症反应的影响，可导致肺水肿。（7）术中大量输血而未监测电解质的变化导致高钾血症或手术原因使用大量冲洗液，导致患者出现低钠血症等。（8）对于老年患者或手术时间较长的患者没有进行保暖措施，导致患者术后苏醒延迟，对于控制通气的患者来说更增加患者肺部并发症发生的概率，同时低体温会减弱机体免疫功能、损害凝血功能，进而增加手术切口感染及出血、术后寒战及心血管意外等发生的风险。（9）麻醉操作时没有严格按照无菌原则，导致患者出现感染。（10）术中监护不完善，如糖尿病患者没有监测血糖导致患者出现高渗性或低渗性昏迷。（11）患者出现严重的输血、输液反应、静脉空气栓塞、过敏性休克等。3.用药错误相对一般用药而言，围术期麻醉用药面临着独特的安全挑战，一旦发生用药错误，极有可能造成不良事件，如患者心搏骤停或术后恢复时间延长。研究表明，围术期发生麻醉用药错误并不罕见，发生率为0.02% ~ 10.29%。影响围术期麻醉用药安全的风险因素主...

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股骨头骨折是号称“人生中最后一次的骨折”，这次迎来的是一位88岁的老年男性病人，需行人工股骨头置换术。常规术前的访视，可见老人声音洪亮，对答切题，除患肢未见其他肢体有活动受限。术前血压为160/90mmHg，心电图示：窦性心律，约73次/分，ST-T异常可能心肌缺血。胸部平片示：两肺陈旧性病灶并右侧胸膜增厚粘连。右股骨近中段CT示：右侧股骨颈基底部及粗隆间粉碎性骨折并软组织肿胀。心脏彩超示：主动脉弹性差，左心室收缩功能正常，舒张功能减退。EF：59%，FS：31%。既往患有“高血压病”30年余，患“过敏性鼻炎”多年，2005年在我院行右肺癌根治术，2016年5月诊为“桥本氏甲状腺”，既往彩超探查：肝囊肿，肾囊肿，2019年诊断为“肺部真菌感染”，之后长期存在咳嗽，咯痰症状，予以化痰，平喘治疗。2021年患“脑出血”，2022年患“急性脑梗塞”，经系统治疗后病情稳定。未发现明显后遗症。住院观察一周完善术前检查和准备后，于9月6日在腰硬联合麻醉下行右侧人工股骨头置换术，入室后建立液体通道，连接心电监护，椎管内穿刺顺利，局麻用1%利多卡因3毫升，腰硬联合使用1%罗哌卡因1.2毫升，麻醉效果满意，未使用任何其他药物。手术过程程顺利，术中出血约100毫升。手术持续约一小时，术中病人表情自然，能正常聊天，对答切题，生命体征平稳。术后第一天查房，患者诉切口疼痛可忍受，夜间睡眠差，病人家属反应病人同时伴有惊厥，谵妄，幻听等精神症状，当时请神经内科会诊且多科综合分析为：高龄患者，既往有脑梗塞，脑出血病史，大脑退行性变，脑功能退化，老年人围术期较容易出现精神及情志方面的异常，且大多与麻醉用药，患者代谢减慢有关。与麻醉科充分沟通核实后，术中生命体征平稳，麻醉用药单一，且超出代谢周期，后又考虑与手术创伤刺激有关，决定继续观察。术后第二天和第三天查房，病人仍有夜间睡眠差，惊厥，谵妄症状，血常规提示有全身炎症反应，其他相关检查未发现明显异常，与患者家属充分沟通，家属反应2005年患者行右肺癌根治术后两天，曾有类似症状。当时考虑和抗生素有关，后经查证，当时用的是哌拉西林他唑巴坦，结合患者目前所用头孢呋辛钠，药物说明中提示有药物过量后可有神经系统异常出现惊厥，分析为患者体型偏瘦，机体代谢低下，头孢呋辛钠常规用量1.5g 3/日相对较多，调整为0.75g 2/日继续抗感染治疗，同时予以奥氮平片2.5mg镇静，助眠治疗，继续密切观察患者病情变化。术后第四天和第五天查房，病人夜间睡眠明显改善，未发现惊厥，谵妄等症状。随着社会的发展，人均寿命不断的提高，我国与世界其他一些国家一样将面临人口老龄化的问题。据统计，2020年底我国老年人口已达到2.48亿。65岁以上的老年人中，半数以上在去世前至少要经历一次手术治疗。年龄并不是手术和麻醉的禁忌症，但是由于自身并存的疾病，衰老过程发生器官生理构造，功能改变的影响，老年人围术期的并发症及死亡率显著地高于青壮年。如何降低老年病人的手术麻醉并发症及死亡率，保证病人的安全成为日常麻醉中的一大挑战。尽管对年龄与智能之间的关系还存在争论，但普遍公认，老年人对全麻药，镇痛药，镇静催眠药的需要量减少，各种吸入全麻药的MAC随增龄而降低。老年人周围神经纤维也有退化和萎缩。老年人的自主神经系统的退行性改变过程与中枢神经系统和外周神经系统类似。麻醉前病情评估的目的在于全面了解病人的身体情况，包括将行手术治疗的疾病和其他并存疾病，各系统的功能状态，精神状态和营养状态以及目前应用或还在起作用的药物对围术期可能的影响。老年人神经系统呈退行性变，另外老年病人常合并不同程度的脑血管疾病，因此麻醉前必须对病情及并存疾病给以足够的评估及治疗，麻醉中给以充分的监测及妥善的处理，术后积极防治可能发生的并发症，是老年病人麻醉及手术安全的重要保证。（资料来源于第4版临床麻醉学）麻醉MedicalGroup#护士# 健康

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上个月的一个周末，一个好友约我出去喝点小酒。最近也没怎么见面，就是偶尔找我看看病啥的。人家是大老板，咱是医生，人家也确实没啥求到咱的。如果是一般的朋友我也就不去了，一天到晚泡在医院，着实没有精力去喝酒。但这位朋友的社交圈挺广，对我们医生也是特别看中，这我才决定去的。到饭店后，和他一起出来找我的，还有一位穿着大花衬衫、脖子上带链子的人。即使再没有常识的人，一看这个人也不是正常上班族，基本上就是生意人。我寒暄的客套了几句，就和他们一起往里走。我一边走、一边想，这个人似乎在哪里见过呀。哎呀，这几年忙着搞课题，弄得我精神衰弱。只有晋级才能多赚点钱，没办法，只能硬着头皮搞科研。酒过三巡、菜过五味，大家的话也多了起来。之前提到的那位迎接我的生意人，也频频向我举杯。举杯、聊天之间，我能感觉到他对我是真心感谢的。原来，上次他手术是我给做得麻醉。说实在的，人太多，我压根也想不起来他做的是什么手术了。人家没说，咱也不敢多问呐。就这样，凭借着多年在临床历练出来的问诊技巧，我慢慢摸清了事情的来龙去脉：他是一个重度胃溃疡病人，严重的溃疡已经导致了他的幽门变形。到后来，他几乎吃啥吐啥。没办法，他来到我们医院就诊。正好他和我之间有一个中间朋友，打电话拜托我给好好照顾，这才有了那天的见面。言谈举止中，虽然他表现得很真诚，但我总隐隐感觉到他有想说的话。终于，在我们又干了几杯之后，他忍不住小声问了我一个问题：刘大夫，做一个手术用得着两个麻醉吗？他这么一问，我有点一愣：心想，他怎么会问这个问题？难道他二进宫了？不可能啊，那段时间的手术都很太平啊。二进宫的意思是，手术刚刚结束，就因为突发情况需要再进手术室重新手术的意思。也就是说，一般只有这种情况是需要收两个麻醉的钱。由于大家都喝得有点晕乎乎的，我也直接就问了：当时收你两个麻醉的钱？那你怎么不去找呢？他笑着说，看来你们也挺辛苦的，这点钱对我来说是小事儿。我一听这话，他心里肯定把医院看成生意买卖了。这不行，我得和他说清楚。我和他说，收你的钱压根就进不了我们的口袋，都是医院收走了。医院是事业单位，我们这些人每个月的工资都是固定的。听完之后，他半信半疑地说：这么说，收我的两个麻醉费，你一分没捞着啊。这不行，我明天得去找去。一直碍于朋友面子，我没好意思说这事儿。听到他要找医院去，又是我给做的麻醉，我得问清楚。我问他：你确定只进了一次手术室？他说，确定啊！手术结束以后，我就醒了，连怎么出手术室的事我都知道。听到他这么一描述，我突然想起一件事来：很有可能我给他做的是全麻加硬膜外的复合麻醉。也只有这样，他才有更大几率那么清醒。我试着问他，你记不记得当时后背上给你扎针没有？他点点头说，有啊。我一下就明白了，笑着和他说：不用去找了，医院没多收你钱，当时确实给你做了两个麻醉。当时我考虑到你的体重比较大、又能喝酒，担心手术镇痛不够引起应激反应，因此给你上了这个复合麻醉。这个复合麻醉是兼取了两个麻醉的优点，而又能尽可能减少每个麻醉的缺点。对于你这样大体重的人，完善的术中止痛，对术后恢复是有利的。另外，这个麻醉可以产生非常好的术后镇痛效果。大量研究表明，这些措施都能减少手术并发症、加速术后康复速度。你恢复得这么快，是有这个麻醉的功劳的。他摸着脑袋笑着说，原来麻醉不是打一针就完事了啊。说罢，倒了满满一杯单敬了我一下麻醉MedicalGroup#门诊#

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麻醉MedicalGroup#护士# #麻醉科普# 目前，尽管分娩镇痛已经成喷发式增多，但仍有很多人存在疑虑。甚至，有的产科医护人员也会质疑孩子的状态与分娩镇痛有关。下面，我们列举一下分娩镇痛对新生儿的影响，主要有五个方面：首先需要说明的是，这种影响不一定都是负面的。椎管内分娩镇痛可改善新生儿的状态：采用硬膜外分娩镇痛可以减少低出生体重儿（出生体重< 2.5kg）产后1周的死亡率。与接受静脉阿片类分娩镇痛的产妇比较，接受硬膜外分娩镇痛的产妇分娩的新生儿在出生后1min和5min时Apgar评分< 7分的比例更少、脐动脉血气分析显示脐动脉血pH降低的比例也更低，明显地改善了新生儿的酸碱平衡状态。椎管内分娩镇痛对儿童远期预后的影响：出生时Apgar评分< 5分是儿童2岁时神经发育障碍的独立危险因素。从这方面考虑，硬膜外分娩镇痛通过改善新生儿的状态有利于儿童的远期发育，但该作用还有待进一步的临床研究证实。椎管内分娩镇痛引发的产妇发热不增加新生儿感染的发生率：另--项队列研究对影响新生儿感染评估的因素进行了多因素回归分析，发现椎管内分娩镇痛本身并不增加新生儿感染的风险，低出生体重、低孕龄、出生时胎粪吸入和呼吸窘迫、出生时低体温、产妇B型溶血性链球菌定植、产妇合并先兆子痫或高血压等才是导致新生儿感染的危险因素。虽然硬膜外分娩镇痛增加了产妇发热比率和新生儿因发热而需要感染筛查的比率，但明确诊断感染的新生儿比率并无明显增加。椎管内分娩镇痛产妇发热对新生儿的危害：研究表明，在应用硬膜外镇痛的产妇中，产妇最高体温与新生儿预后（包括肌张力降低、辅助通气、Apgar评分< 7分和早发性癫痫的发生）呈明显的线性负相关，产妇发热使新生儿预后不良的风险增加了2~ 6倍。因此，如何避免产妇发热对新生儿的不良影响是临床医师的重要任务。这方面应遵循产科处理的原则，如果产妇体温升高并伴有血象升高等宫内感染的迹象，应适时实施剖宫产终止妊娠。椎管内镇痛药物对儿童脑发育的影响：胎儿期和婴幼儿期是大脑发育易受损伤的敏感时期，围产期使用的药物是否会对儿童大脑的生长、发育造成影响一直是人们关注的问题。目前椎管内分娩镇痛多采用低浓度罗哌卡因与舒芬太尼复合应用，药物浓度为剖宫产术中麻醉用药的1/10~ 1/5，仅少量经椎管内血管吸收入血，经母体血液循环，再经胎盘屏障作用于胎儿的药量微乎其微，几乎可忽略不计。本文主要内容来自《围术期麻醉相关生命质量调控策略》该书围绕围术期和舒适化医疗期间，如何更优化和调控患者的生命质量，从围术期患者生命质量调控相关麻醉技术、麻醉管理、麻醉变革和麻醉思考等方面进行详细阐述和分享。在临床麻醉技术的改革与提升、理论知识的丰富与传播、舒适化医疗与围术期医学理念的推广等诸多事件中不落伍、地位更突出，真正担当起平台型学科的重任。

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前几天的一个夜班，再次碰到让我非常无奈的事：去参与抢救，人没救过来，却搭进去一根管子。事情是这样的：半夜，我正在迷迷糊糊中努力睡着觉。我知道，说不定什么时候就来急诊、就来抢救了。因此，一定要尽量养足精神。但是，越是强迫自己睡一会，越是睡不着。正在床上翻来覆去的时候，电话铃响了。没多想，一骨碌就爬了起来。一看号码，是急诊科打来的。那头说：一会有一个需要插管的伤者，据说已经没有呼吸心跳了，急救车上的同事正在全力做着胸外按压。没多想，穿上大衣，拎起插管箱就往外跑。到了急诊科，伤者也正好被推进来。不由分说，大家各自分工开始抢救：护士立即为伤者建立静脉通路，急诊科医生立刻为伤者检查伤情。作为麻醉科，首先关注的就是呼吸和循环。看到顺着嘴角往外冒的血泡、面如死灰的脸色、毫无动静的表情，我知道情况很严重。于是，我一边喊“继续按压”、一边抄起气管导管和喉镜准备插管。打开口腔之后，情况远比我想象的要糟糕：血液、分泌物、可能的反流物混杂在一起。同时，我也留意到，伤者口腔的黏膜已经白了。这说明一个大问题：要么失血过多，皮肤、粘膜的血管过度收缩导致；要么就是心跳停太久了。未见到明显血迹的情况下，我更倾向于第二种。虽然视野不清晰，但插管对麻醉医生并没有什么问题。管子插上后，我又立即为伤者连接各种检查设备。连接好心电图后，果然如我所料—直线。心电图上，没有了任何生机。这一点，从护士打点滴的过程中也能够验证：针尖刺进去后，虽然也能看到回血，但血液的颜色非常深，几乎就算黑色的。门外，一个衣衫褴褛的老太太呆坐在地上，面无表情。看那眼神，可能心里正在期盼老伴能挺过来吧。此时，我们真的不知道该怎么和她解释。临床上，心跳骤停后30分钟无复苏迹象，就可以认定抢救无效，就可以考虑和家属沟通放弃抢救了。虽然同情，但事实摆在那里。无效的抢救，也不可能一直持续。在我们把消息告诉她的过程中，她全程都没有说话。末了她问：大夫，啥时候能出院啊？很显然，她完全没听懂我们的意思。问她有没有亲人在，她摇了摇头说：女儿意外去世了，就剩下他们老两口了。这边，我们继续抢救；护士长那边，继续和她解释目前的情况。终于，在又一番沟通后，她明白人救不过来了。她没有哭喊，只是堆在地上默默流泪。任凭我们在说什么，她都没有反应。无效的抢救不可能再继续，我们停止了抢救。刚刚插进去不久的气管导管，又被我拔了出来。回麻醉科的路上，我心情非常糟。为了应对不可预知的夜班，我只能努力克制，尽快让自己恢复正常。把插管箱放回原位的时候，我意识到一个问题：气管导管的费用还没收费呢！转念一想：明天早上再说吧。第二天早上，打电话问急诊科。急诊科同事说：没交费，人已经拉走了。费用是收不上来了，让我们自己想办法吧。这样的回答，是在预料中的。看到伤者和老伴的生活条件以及无儿无女，人又不在了，大概率是交不上费用的。想想没多少钱，我只能自己解决了。开早会的时候，我把情况如实作了汇报。主任也没说什么，只是让把缺少的管子补上。显然，她也觉得这根管子的费用只能科里出了。其实，这种情况是非常常见的。真的希望，有一天能有一个好的机制，让医生和患者都不再为难。麻醉MedicalGroup#护士# 肠镜

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梁女士今年48岁，是一家公司的财务总监。事业有成、家庭美满，让她每天都干劲满满。然而，刚刚过去的公司体检，她检查出甲状腺结节。虽然医生说这个3毫米的结节完全可以定期观察，但她始终放心不下。最近考虑了一段时间后，她决定去医院做手术。她这个位置，几乎是不可替代的，也有很多业务正在进行，因此找个替班的很不容易。即便有人替班，也会有人是不是打电话咨询业务。也正因为如此，病房几乎也成了她的办公室。在术前的各项检查中发现，她的一般检查都还好，只是查出脂肪肝和高血压。脂肪肝这个毛病，她是知道的。常年应酬喝酒，大鱼大肉的、又缺乏锻炼，几次检查都说有脂肪肝。但有高血压，她却不太相信。在几次去护士站测血压后，她甚至让丈夫去买了一台血压计测了一下。测出的结果145/100mmHg，似乎真的有高血压。之后，她拿着检查结果去找医生咨询。医生说，换个时间段再测测，单纯测一次是不准的。测量血压的要求，是在心情平静状态下、静息20分钟后再测量血压。如果血压再高，咱们再想办法。于是，梁女士焦虑地回到了病房。之后，经过几次的反复测量，她的血压时高时低。尤其是早上，120/80mmHg的血压，让她一度很放心。然而，一到中午和晚上血压又再次不稳定起来。看到她这么焦虑，外科医生决定请麻醉科来帮忙。这天，也正是麻醉科术前访视的日子。当麻醉医生来到之后，看着她这个血压记录，当即给出了调整方案：首先，仔细咨询了梁女士的休息情况。当得知她平时经常失眠，尤其是最近更是严重的情况下，让外科医生给她开了几片助睡眠的药，以便住院这几天控制睡眠。大量证据表明，调控血压的第一步，就是要消除精神因素。其次，详细查看了她的心电图和心脏超声后，麻醉医生发现，尤其血压不稳，她的心脏也有一定程度受累。因此，建议她回家之后要注意监测血压，必要时用药治疗。住院期间，由于麻醉医生会全流程跟踪、保障患者生命安全，有办法控制血压。财会专业出身的她，本身就想得多。看到麻醉医生这么安排，她一门问自己到底是不是高血压以及以后该怎么治疗。麻醉医生说，诊断高血压不能以一次血压为准。要在人静息状态下，多次测量。如果血压仍高于140/90mmHg，则有可能是高血压。像她这个年龄段、加上工作压力大，也是现代都市人群易发高血压的年龄段。最后，令她有点不解的是，外科医生为什么要找麻醉科医生帮忙？麻醉医生说，这不是帮忙，这是我们的分内工作。麻醉医生实施麻醉很简单，但安全地实施麻醉，让患者安全下手术台，这不是一件简单的事。不仅要在术前详细了解患者体质、精神状态、既往疾病、现病史以及手术流程，还要在术中严密监测、随时调整，才能保障手术病人的生命安全。手术之前，很多人都对高血压不以为意。殊不知，看似无关紧要的一个高血压，尤其是血压不稳定的情况，很有可能是导致术中出现严重血流动力学波动的诱发因素。一旦出现顽固性低血压，很有可能会因长时间的缺血导致各个器官出现缺血而功能不全，甚至出现卒中的结果。因此，在手术之前，一定要如实告知麻醉医生自己的身体情况。与手术麻醉安全是否有关，这个由医生来判断，千万不要自以为没事！麻醉MedicalGroup#心电图与心律失常# 健康#手术#

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常言道“人在江湖漂，哪有不挨刀”，这说明一个道理：只要你在局中，你就跑不掉。随着现代生活压力的加剧，上有老、下有小的中年人承受着巨大的压力。为此，应酬自然很多。别说你有糖尿病，就是天生下刀子，你也得赴约。否则，你就是不给面子。到了酒桌上，如果你扭扭捏捏，那就是不给面子。迫于无奈，很多糖尿病朋友需要打着胰岛素上场。然而，胰岛素该打多少谁也说不清，基本都是掐指一算，或者比平时多一点一点。但是，这样不仅会带来巨大的风险，也会让之前平稳的血糖调整方案一下子打乱了。下面，我们就这个问题和大家聊一聊：为了搞清楚喝酒该打多少胰岛素的问题，我们需要搞清楚酒里面含有什么。当然，这里主要指的是啤酒。虽然白酒因酒精含量高也有影响，但啤酒更令人难以把握。啤酒的主要成分，包括酒精、碳水化合物、含氮物质、二氧化碳、矿物质以及一些挥发性物质。考虑到酒精与胰岛素之间不确定、复杂的关系，我们重点看一下与胰岛素直接相关的碳水化合物问题。啤酒的甜味，是由所含糖类和个别其他物质所决定的。从口感上来说，越甜的啤酒，可能含糖量越高。科学分析发现，如果以蔗糖为基数，啤酒中有关成分的相对甜度可以由下列数字代表：如果蔗糖是100，则甘油为130、果糖为173、甘氨酸为64、葡萄糖为74、丙氨酸为92、麦芽糖为32。可以看出，其中的很多成分都可以转化成葡萄糖。人体分解葡萄糖，就需要相当剂量的胰岛素。因此，这就需要我们不仅清楚每一瓶啤酒可能转化成多少葡萄糖，还要知道这次赴约可能要喝的总量，才能相对准确注射胰岛素的量。减肥的朋友或者运动员都知道，摄入的热量是食物的关键因素。而摄入的热量，进入体内后将直接影响血糖的变化。因此，搞清楚啤酒的热量，就能间接掌握血糖可能会发生多大的变化，也就能成为打胰岛素的参照了。啤酒的发热量粗略地也可以用下面这个公式计算：热量（J/L）=原麦汁浓度×36.4×4.186。可以看出，热量确确实实和啤酒的原麦汁浓度有关。如果大家对这个公式还是一头雾水，我们把啤酒与其他食品产生热量的对比。每千克食物中含有的热量为：啤酒（以12%原麦汁浓度为例）1800焦耳、苹果汁1968焦耳、番茄汁837焦耳、橘子汁1968焦耳、葡萄汁3098焦耳、白葡萄酒2931焦耳、红葡萄酒3224焦耳。如果大家仍摸不着头脑，教给大家一个简单的换算。以一升啤酒为例，其热量相当于：500克马铃薯，0.75升牛奶，6~7个鸡蛋，65克奶油或250克黑面包。看到这个数值，是不是很触目惊心？这一顿啤酒下来，得吃多少斤马铃薯、牛奶或者鸡蛋啊！我们都知道，凡事都要在一定范围内，才能遵循一定规律。你这样大吃大喝，已经达到无法准确估量的程度了。因此，建议患有糖尿病的朋友尽量不要喝酒。如果喝酒，也要控制到很少的量。试想一下，两瓶啤酒就相当于6~7个鸡蛋，是不是属于暴饮暴食？这得多打多少胰岛素啊！另外，假设没有办法的情况下，不是首先要考虑打多少胰岛素，而是要及时查看并连续监测血糖的变化。毕竟，长期糖尿病的人对血糖值高有一定耐受能力，而对低血糖耐受力比较差。万一注射胰岛素相对过量导致胰岛素，可能有致命风险！麻醉MedicalGroup

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术前访视过程中，发现产妇心电图异常或者有心律失常是不是有些担心？别担心，有些心电图变化和心律失常是妊娠期才有的。只要加以识别和应对，安全是在掌控之中的。（1）孕足月时由于妊娠子官使膈肌上移，从而导致心脏向左移位使心电图发生改变。以下几种心电图表现在妊娠期均属正常：①QRS轴向任何方向的偏移。②在妊娠早期QRS轴轻微右移。③在末期由于左侧膈肌进行性抬高导致的QRS轴轻微左移。④I导联:轻微的Q-T波倒置。⑤短暂的ST-T波改变非常常见。（2）由于孕妇处于高动力状态，常见功能性杂音，并可能有发生快速性心律失常的可能（尤其是室上性的）。妊娠期最常见的心律失常是房性和室性异位心律和窦性心动过速。孕妇往往更加关注自己的心率、心率的变化和逸搏。妊娠引起心律失常的机制包括以下内容：①心脏离子通道传导的改变。②心脏体积的增大（心房牵张、舒张末期容量增大、左心室肥厚）。③自主神经张力改变。④内分泌的改变。更多产科麻醉相关问题，详见《产科麻醉学》。该书由40余位国际知名产科麻醉专家共同编写，是一本介于手册和百科全书之间的理论与实践结合的较系统全面的产科麻醉学著作。全书共6篇33章，主要围绕妊娠生理和妊娠期药理问题、围生期（产前、产时和产后）麻醉问题、妊娠合并相关疾病麻醉问题展开，详细讲解了常规和复杂产妇的麻醉管理原则及麻醉生理学和药理学相关知识，既包含了产科麻醉每个专题的所有细节，又详细闸述了相关问题的最新进展，同时还介绍了国际上各个学会的产科麻醉相关指南。#心电图与心律失常# 麻醉MedicalGroup#手术#

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这是发生在几年前的一个病例，一个在我职业生涯都非常特殊的一个病例。因为近期有一个类似的病例，因此我必须把它翻出来。为的是，让更多的人得到警示。近期遇到的这个病例，就是因为悄悄吃了阿司匹林，结果在手术中的出血量异常的多，弄得大家非常狼狈。几年前的那个病例，就没有这么幸运。因为故意隐瞒用药史，结果导致她失去了手术的机会。至少，在我们看来，她至少应该有一次手术的机会。这个患者是周边农村来的，初步诊断是甲状腺癌。甲状腺癌，是甲状腺组织的一种恶性肿瘤。由于绝大多数病理分型都很好因此手术效果非常明显。又由于其生长缓慢，因此又被称为惰性癌。大家看名字就能猜到是怎么回事了：是的，这种癌症发展得很慢。在一项对意外死亡人群甲状腺癌的筛查中发现，很多人都患有甲状腺癌，但并未表现出任何症状而未被发现。甚至很多人，直至自然死亡也未发病。本身是很常规的一个手术，但是因为后续的一系列事情而变得异常复杂。手术通知单送到我们麻醉科后，我们按照工作流程进行术前麻醉访视。那天正好是我的班，因此这个患者由我负责第二天的麻醉。到了病房后，一个老年女性患者坐在床沿上。看到我进来，她冲我笑了笑，但没有说话。看到没有其他家属在场，我就问她的家属在不在。如果家属在，访视之后，就可以直接签字了。然而，令我奇怪的是，她只是摇摇头。在我又一次故意试探的时候，她仍然没有说话，这不禁让我起疑。手术通知单上，并未标明是聋哑患者。因为聋哑患者的交流存在一定障碍，客观上也会影响麻醉的实施，因此外科医生应该标记聋哑患者啊。外科大夫没标，难道忘了？我心里嘟囔着。于是，我借故退出病房，拿起电话给外科医生打电话。对方的回复是，可以说话。这就怪了，于是我再一次进入病房。这一次，我干脆说：你得回答我的问题，否则我没有办法了解你的病情。听我这么一说，她使劲吸了一口气，挤出几个字“你问吧”。我是什么人，是一个常年和呼吸循环打交道、常年负责保障手术患者生命安全的麻醉医生。因此，她一张口，我立刻就发觉她的呼吸系统有很严重的问题了。其实在进入病房的第一时间，我就有点怀疑。但考虑到引起胸骨前凸的病因有很多，就没有直接断定她有慢性呼吸系统疾病。相关研究显示，如果患者有慢性呼吸系统疾病，有很多人会有胸骨高于平常人的情况。此刻，她深吸气时，深深下陷的锁骨上窝以及胸骨上窝、极其短暂又没有尾音的回答，已经让我高度怀疑她的问题了。之后，我用听诊器进一步证实了我的猜测。虽然只是一个甲状腺手术，但麻醉可一点不小，是真正意义的气管内插管全麻。而全麻过程中的插管、拔管、各种药物影响或者应激反应、甚至输液都可能诱发或者加重这个勉强维持的肺和气管。一旦出现慢阻肺急性发作或者寂静肺，轻则进入重症监护室、重则危及生命。不一会儿，家属赶了回来。在和家属交流的时候，家属矢口否认有慢性支气管肺炎等呼吸道疾病史，也否认吃过任何药物治疗。见此情形，可难坏我了。如果家属能完全配合，我们就可以准确掌握患者的病情，并对此做出精准的预案。但现在，似乎不太可能。之后，我把情况和外科医生沟通了。以前，外科医生认为麻醉不怎么重要。经过几次麻醉帮他们救险之后，他们从心底知道麻醉科这个朋友不能得罪、更要交好的道理。在外科医生晓之以理、动之以情的劝说下，患者家属实话实说了。患者家属说，她常年吃卫生所王大仙给开的秘方。之所以称之为秘方，是因为那个药没有名字，只是用纸包起来的胶囊。具体什么成分，那就更不知道了。听到患者吃秘方，我脑子嗡的一下：要知道，这种土代夫多半会在秘方里掺西药。利用秘方的幌子，采用大剂量西药而发挥奇效。根据她是呼吸系统疾病的病史，我可以高度怀疑她的秘方里有很高剂量的激素。然而，在正规医院，任何医生都要在安全剂量内用药。因此，我隐隐觉得我们给她的用药剂量可能远不如她之前的剂量。这么一来，就意味着有突然停药的效果。突然停药，就意味着慢性呼吸系统疾病可能会急性发作。到那时，很有可能发生致命风险。因此，我果断拒绝了麻醉。同时，也打消了外科想先调整几天再做的想法。后来，家属愤然出院，带着患者去了另一家医院。结果，正如我所料，住院没几天她的呼吸系统病情严重了。好在经过一段时间的抢救和治疗，终于捡回一条命。但那个医院的外科医生，也断然拒绝了给她手术的请求。经历此事，真心希望患者要充分信任医生、要全力配合医生，方能与医生一道战胜疾病。向医生隐瞒病情，是对自己最大的不负责任！麻醉MedicalGroup

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小李是一位麻醉科医生。前不久，由于嗓子干哑、异物感，他决定去做一个胃镜看看。这时，有的朋友会纳闷：嗓子疼，你做胃镜干嘛？这是因为，做胃镜检查，嗓子是必经之路。在他看来，反正胃一直不好，顺便也做一个胃镜。这样，可以一举两得。关于麻醉方面，他坚决选择了“有痛”胃镜。有的人很纳闷：你一个麻醉科医生，为什么不选择无痛胃镜？小李也解释说，他是想体验一下“有痛”胃镜是什么感觉。其实，明眼人都能看出来：体验一下的可能是有，但更多的是害怕。胃镜检查，势必要和麻醉医生争抢气道。而一旦麻醉医生失去对病人气道控制权，将会非常担心。如果被麻醉，也就意味着，他的气道控制权就得交给同事控制。一旦失去控制，势必非常危险。都说“知道多了才害怕”，他就是一个典型的例子。正是因为知道有这样的风险，因此他才坚决选择“有痛”胃镜。所谓“有痛”，指的是清醒状态下、非全麻状态下实施胃镜检查。但并不是一点麻药都不用。清醒状态下做胃镜，最难受的地方，就是咽喉部的恶心感觉。因此，检查的时候，要先进行咽喉部的表面麻醉。其过程是，通过含麻醉药的方式，使咽喉部的感觉下降。他也非常清楚的是，这样做肯定还会有感觉，并且也会很难受。但是，为了安全，只能忍。到了这里，他也终于明白一个道理：为什么知识水平越高的病人，大多都胆子很小。轮到他做胃镜检查的时候，腔镜室医生让他含了一支他熟悉得不能再熟悉的局麻药。这种药，他一直给病人用，但从不知是何味道。这一次，他终于体验了。刚开始含下去的时候，他感觉有一种莫名的味道，但尚可忍受。过了一会，他感觉舌头尖有一些麻了。尽管他一直努力仰头、把麻药往后倒，但还是阻止不了些许麻药跑到舌尖的部位了。过了几分钟后，腔镜室护士同事告诉他可以咽下去了。不放心的他，点头应允、但没有咽下去。按照他想，多麻一会，麻药能渗透更好一些。躺在检查床上之前，他才把麻药都咽下去。咽下去的瞬间，他觉察到哪里不对劲了：尽管咽下去了，但似乎有些费劲、又有些不完全，总感觉嗓子有东西。带着一丝恐惧，他躺在检查床上等待胃镜检查。尽管含了麻药，但粗大的胃镜还是让他难以忍受。如果不是碍于同事面子，也许就放弃了。在鼻涕一把、泪一把的检查之后，他晃了晃头起来了。那一刻，他感觉血压可能都上来了。起来后，护士告诉他：两个小时不能吃饭不能喝水。听到这样的嘱咐，他心里想：平时，都是自己告诉别人怎么禁食水；现在，却轮到别人指挥自己了。另外，关于为什么不能吃喝，自己知道原因、也能拿捏好。于是，他迅速返回科里继续工作了。走在路上，他已经觉得麻药在逐渐散去了。回到科里，不信邪的他，稍稍抿了一小口水。令他没想到的是，水竟然完全不受控制地呛进了气管。这时候他才真正体验到，什么叫不受控制。很快，他在大脑里重新梳理了一下知识点：吞咽反射，并不是完全由人的意志决定的。大部分情况，都是人体的反射来控制的。比如，人的呼吸。你可以暂时憋气，但人体决不允许你长时间憋气。对于吞咽来说，人的意识可以控制咀嚼以及吞咽的动作发起。甚至，人可以主动把食物送到咽喉部位。但是，食物一旦进入咽喉部位，就不受人的控制了。吞咽反射，会迅速封闭气道、推动食物进入食道。有的人说，中途能不能停下来？答案是，停不下来。这是因为，咽喉部位分布的神经是直接来源于颅内。一旦发动吞咽反射，人是不能自我控制的。又过了一小会，他的吞咽反射回来了，他顺利喝了一大杯水。而护士让他两个小时以后再喝水，完全是出于安全考虑。考虑到每个人的个体差异，两个小时也足够所有人都恢复正常了。到这里，大家知道为什么有这个“两个小时以后才能吃饭喝水”的规定了吧麻醉MedicalGroup

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目前无痛人流中镇痛药用量普遍不足，患者清醒后常因下腹较强烈疼痛对麻醉不满，甚至投诉［1］。为此，我们将不同剂量强效镇痛药舒芬太尼用于无痛人流静脉麻醉，探讨其最佳用量。1术前用药及麻醉方法常规禁食禁水，入室后截石位，约束四肢，开放前臂静脉，头侧位面罩吸氧。检查呼吸机备用，监护ECG、BP、SpO2，缓慢静脉注射相应剂量舒芬太尼，2～3min［2］后缓慢静注丙泊酚，患者意识消失后停止给药，手术开始。术中患者轻微体动时静脉追加丙泊酚0.3～0.5mg/kg。当SpO2＜95%时辅助呼吸。低血压发生时静脉注射麻黄碱10mg/次。心动过缓发生时静脉注射阿托品0.5mg /次。所有手术均由同一高年资主治医师完成。手术结束患者苏醒后送观察室。苏醒标准为: 呼之睁眼，对姓名、年龄和地点应答正确。至少30min后方可在家属陪护下离院。2讨论舒芬太尼是芬太尼N-4 位取代的衍生物［3］，是一种特异性的μ1受体高选择性激动剂［4］。其与受体的亲和力是芬太尼的12～27倍［5］，镇痛效果是芬太尼的5～10倍［6］，安全范围为芬太尼的100倍，是目前最强效的镇痛药。小剂量舒芬太尼具有血流动力学参数平稳的特点［7］，＜1μg /kg剂量可用于门诊短小手术的麻醉。无痛人流投诉中下腹疼痛占首位［1］，为提高患者满意度，我们选择0.1μg/kg、0.15μg/kg 和0.2μg/kg舒芬太尼联合丙泊酚实施麻醉，对其效果进行比较，探讨其最佳剂量。本研究中，三组患者丙泊酚用量和麻醉苏醒时间差异无统计学意义，提示小剂量舒芬太尼镇静作用微弱［8］，对丙泊酚用量和苏醒时间影响微弱。三组患者各时点HR、MAP、SpO2差异无统计学意义，且呼吸抑制、低血压和心动过缓等不良反应发生均较少，差异无统计学意义。提示0.1～0.2μg/kg 舒芬太尼具有较好的心血管稳定性［9-10］，对呼吸抑制作用轻微［11-12］。有报道指出小剂量舒芬尼恶心呕吐［13］、咳嗽［14］和皮肤瘙痒［15］发生率均较低，与本研究一致。以上结果显示，0.2μg/kg 舒芬太尼在无痛人流中应用安全可靠，与其他两组并无区别。三组术者和患者对术中麻醉效果均较满意，提示本研究中三种不同剂量的舒芬太尼均能提供满意的术中麻醉效果。有报道甚至指出单纯应用丙泊酚术中麻醉效果也较满意［16］，提示术中麻醉效果与镇痛药用量关系较小。但临床上多数麻醉医师仍普遍选择加用镇痛剂来取得更佳麻醉效果。本研究中三组患者出院时麻醉满意度与镇痛评分均提示:0.1μg/kg舒芬太尼用量明显不足，多数患者出院时下腹疼痛较为明显，满意度不高; 0.15μg /kg 用量经观察仍略显不足，部分患者出院时下腹疼痛仍明显，虽较0.1μg /kg明显改善，但满意度尚欠佳; 0.2μg /kg剂量时，患者出院时下腹痛轻微，满意度高，为最佳剂量。在预实验中患者对0.2μg/kg舒芬太尼效果较满意，故未设置更大剂量分组，＞0.2μg/kg舒芬太尼是否能在保证安全性同时进一步提高麻醉效果取得更佳麻醉满意度尚需探讨。综上所述，笔者认为无痛人流麻醉中舒芬太尼最佳剂量为0.2μg/kg，其安全有保障，镇痛效果好，患者满意度高。麻醉MedicalGroup#护士# #麻醉医生#

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周二早上，无痛胃肠镜室门口，普外科刘医生笑呵呵拉着我说：有个老熟人，麻烦给麻一下呗。听到他这个要求后，我为难地表示：上午约了20多个病人，怎么插队啊？再说，你这突然来的病人，各种检查都齐全吗？说这个话，我就想找个理由，让他别这么着急。至少，也得让人家正常挂号的病人做完。如果时间还早，我们加个班再给他做。听到我这么一问，他迅速从手里拿出一份心电图说道：你看看，没啥事。看心电图上，也就有点心律不齐和心肌缺血。我瞟了他一眼说：病人在哪里？我要看看病人。他以为有心电图就行了，但其实我们需要更多的信息。有了更多的信息，有了安全保障，我们才能为患者实施麻醉。看到患者后，我就立刻警觉起来。乍一看，这个人有200来斤。一个近70岁的人，200来斤，总不是什么好事。尤其是他那个似乎只有冰山一角的心电图，更让我觉得不太放心。常年的手术中保命工作，已经让我们练就了“只看一角，就能识全局”的能力。这份看似不那么严重的心电图，很有可能潜在巨大风险或者是山洪暴发之前的前兆。比如，手术当中病人突然心肌缺血，其表现往往是先有心律不齐或者偶发的一些早搏，并不会出现明显的心肌缺血心电图。而这份心电图，不仅有心律不齐，也有一定的心肌缺血。再加上他的体重，都让我觉得有必要进一步了解他的病情、以提高接下来麻醉的安全。当我说出要详细检查一下他的心脏的时候，外科同事似乎变得有点不高兴。看他的眼神似乎在说，是不是不想帮忙啊？故意刁难吧？他哪里知道我的苦心：这个病人无论从年龄、体重上或者已有的心电图，都提示他的心脏可能有更严重的问题，而心电图并不一定能表现出来。这是因为，心电图只记录这短短几十秒的心电情况，并不能代表他一天24小时心脏的情况。在我晓之以理、动之以情的劝说下，他们接受了我的建议——去戴一个24小时动态心电图监测仪。如果那个监测没有大问题，就说明他的心脏无论是睡眠或者劳作状态都是能够正常运转的。这样的心脏，一般不会出现太大的风险。一天以后，这个外科医生找到了我。这一回，他的眼中闪现着佩服：麻醉大夫，果然有两下子。24小时动态心电图显示：他的夜间心率最低只有40多次。在那个期间，他的心脏出现了多次的室性早搏。偶发的室性早搏一般不影响血流动力学，但如果频发就会影响到血流动力学的稳定。也就可能表现为，血压不稳、心脏跳动异常等情况。一旦这种情况发生在麻醉过程中，在麻醉药物强烈抑制循环的影响下，势必会大大增加麻醉风险。更为严重的是，当他白天走路的时候，极度压低的ST段心电图明确提示了他心脏那个时段是极度缺血的。假设这种缺血导致了心梗，那可能就是一场挽救生命的医疗活动了。这次，他不再坚持让我帮忙做麻醉了，转而问我该怎么办？我告诉他：我们麻醉科看问题是宏观的，强项是发现问题，但具体怎么处理还得找专科医生。于是，他们去了心内科。麻醉MedicalGroup#护士# #立夏#

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浏览网页，一篇《十四岁少年瘫痪危机》的文章引起了正在看手机的赵医生的注意。作为医生，网站会主动推荐给他医学类文章。文章写道：小伙酷爱打篮球，下秒浑身抽搐倒地，医生一看四肢全部瘫痪。看到这些字眼，他再也不能淡定了：撞到大脑了？伤到脊髓了？怎么会这么严重？看到孩子抽搐后倒地，他幻想着孩子是不是中暑了。因为，中暑也比中枢神经损伤强啊！然而，当他听到孩子受伤的细节后，他的希望破灭了。据同伴说，他是在一次争球过程中撞到篮球架上的。当时，大家非常清楚地看到，他的脖子撞到篮球架上后发生了严重的变形！作为医生，他非常清楚脖子受伤的后果。就像文章里说的，如果是脊髓震荡还好，如果是脊髓损伤，恢复将是一个漫长的过程，而且还得期待奇迹。孩子问她的妈妈：不会永远动不了了吧？妈妈只能强忍悲痛安慰他：不会的。一个星期到一个月就能恢复了。在她心里，她多么希望这只是一次脊髓震荡！哪怕留下一点点后遗症，也比高位截瘫强啊！当医生征求她意见需要大量激素冲击治疗的时候，她想都没想就签了字。此刻，激素的那些副作用已不重要了。等待第一个核磁结果的过程中，她努力安慰着儿子……安慰了儿子，她转身来到门外崩溃大哭……不一会儿，核磁共振的结果出来了：孩子不是脊髓震荡，而是瘫痪。医生给出两个方案：一，急诊手术解除颈椎骨折的压迫，但风险非常大，可能危及生命；二，待水肿减轻后择期手术，相对安全，但恢复的可能性小。此时，哪一种选择都是艰难的。突如其来的打击，孩子妈妈多希望这是一场梦。孩子也在说：多希望是一场梦。第二天，还能继续在熟悉的课桌上写字，还能跑跳。权衡利弊，孩子妈妈决定择期手术。到了这里，无疑又是一个巨大的遗憾。十几岁的孩子，还未来得及用双手拥抱这个世界，还未来得及用双手拥抱他的亲人。以后的日子里，只能在无尽的康复治疗中期待着一点一点的奇迹。大脑和脊髓，是人体最重要的组织。进化这么强大的人类，这也是人类最大的弱点之一。因此，大家一定要注意保护大脑、保护脊髓！麻醉MedicalGroup

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全身血管收缩反应使脑血流量不受心输出量影响，为保证脑血流量提供了最原始的方法。心输出量下降使交感神经张力增加，肾素-血管紧张素-醛固酮轴激活，血管加压素活性增加。这三个轴对全身血管系统的血管收缩反应均大于对脑血管系统的反应。全身血管收缩反应的净效应是以牺牲全身的灌注来维持脑灌注。因此，在血压正常的休克中，可能会发生肾衰竭和坏死性小肠结肠炎，而无神经损伤。由此可见，当全身血管收缩反应起作用时，大脑为维持脑血流量，其获得的血流量占总心输出量的百分比可按需调整。在严重的低心输出量休克（如腹泻、出血或心力衰竭）中，脑灌注和全身灌注之间的这种对立关系可能威胁全身灌注。临床上，全身灌注不足表现为进行性外周（指端缺血）、肠道或肾脏缺血，这种情况在滴定加压治疗维持脑灌注后会加重。即使在体外循环中，只要灌注压力足够，无论血流速度如何，该机制仍可保持脑血流。维持全身灌注和脑灌注之间的平衡，是先天性心脏病患儿的管理难点。众所周知，减轻后负荷是一种重要的治疗方法，可提高分流术后发生充血性心力衰竭和循环分流患者的存活率。在这种情况下，临床医师必须在降低全身血管阻力与维持足够脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）之间取得平衡。即使是有更明确的CPP限制的成人心力衰竭患者，在积极使用血管扩张药治疗时也会出现脑低灌注症状（晕厥、晕厥前状态）。儿童患者，无论能否表达晕厥前症状，也存在同样的风险。此外，采用血管扩张法维持婴儿在极低CPP下接受体外循环的策略可改善肾脏和内脏的灌注，提高整体存活率，但会降低脑灌注。应该指出的是，这一策略对接受心脏手术儿童神经系统损伤高发是否有影响，目前尚不明确（图8-11）。交感神经系统在妊娠早期发育，副交感神经系统也在同期发育且张力增加。这种较高基线的交感神经张力使早产儿血管系统对全身血管收缩反应的储备较差，从而损害了它维持大脑灌注压的能力。在基线时，近乎最大的收缩力和心率的加快也限制了早产儿调节心输出量的能力。因此，早产儿缺乏这种脑血流自身平衡调节机制，缺乏维持灌注压的能力，从而使大脑变得更加脆弱。灌注压无法维持表现为低血压，尤其是在生命的最初儿小时和几天内、当低阻力胎盘循环消失（夹紧脐动脉）时，发育不全的心肌泵所承受的后负荷增加。主要内容来自《儿科麻醉学》原书第6版。该书全面翔实地论述了儿童各脏器的发育生理学、解剖学、药理学、心理学，以及儿科麻醉各个亚专业的特点。著者挑选了大量精美图片，并绘制了生动形象的示意图，以帮助读者理解基础知识的重点难点。此外，书中将知识扩展到儿科麻醉的伦理问题、试验设计、儿科麻醉医师的教育与培养，以及儿童围术期外科之家等麻醉医师亟待掌握的领域；部分临床章节还列出了疑难病例的管理经验，更加凸显了书中内容的“实战性”，能够让读者将理论知识深入浅出地运用于临床实践中麻醉MedicalGroup#护士# 健康健康

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深夜的急诊科，被120打破了宁静。平车上，推进急诊科一个脸色惨白的男子。看衣着，大概也就四五十岁。图片急诊科抢救的一幕，恰好被正在送手术患者回病房的李医生发现。凭直觉，他认为这有可能又是一台急诊手术。于是，他加快脚步去送患者。待安顿好患者后，急速返回急诊科。此时，急诊科同事已为患者连接好了各种监护设备。结果显示，这个人已处于严重休克状态。如果从医学上定义，应当属于休克失代偿状态。如果不赶紧纠正休克状态，可能很快就不行了。随后，大家一边抢救休克、一边查找原因。看嘴唇颜色以及扒开眼睑看，几乎没有任何血色，这说明患者极有可能是失血性休克。随后的血气分析，证明了这种判断。然而，患者哪哪都没有明显的出血点，一时让大家摸不着头脑。图片超声科的到来，让大家有了初步目标：超声显示，这个人胸腔没事，但腹腔有问题。确切说，这个人的肠管异常饱满。这种饱满，似乎远超过正常肠道该有的状态。难道说……，大家都已经猜到了什么。如果是肠道出血，最好的办法就是肠镜。在普外科轮转过的一个大夫提议，可以先做个指诊。如果发现有血，就可以基本确定出血的原因。这个建议，很快得到了大家的支持。随着指诊进行，一股黑色的血液顺着指缝流了下来。有血！有人忍不住喊了出来。这么大量的肠道出血，显然得手术了。但具体哪里出血，还得肠镜确认。经过紧急会诊，一致同意拉到手术室里，在术中做肠镜。图片由于患者处于休克状态，负责麻醉的李医生也做好了充足准备：扩容、升压、有创监测，连除颤设备都准备好了。随着肠镜的进入，令大家震惊的一幕出现在肠镜屏幕上：满视野里都是血！颜色很暗。很显然，这些不是刚出的血，出血点一定在深部。然而，肠镜一直做到上升结肠也未发现出血点。但有一点基本可以确定，出血点还在前方。肠镜医师说，小肠进不去了，肠镜只能做到回盲部，最多进小肠看一眼。这时普外科医生提出一个建议，就让肠镜呆在那里不动。等开腹之后，他们把肠镜往小肠里送，肠镜医师只需要帮他们看着就行。随着肠镜的进入，很快就发现了情况：在回肠中段，发现一个呲呲冒血的小动脉。至此，真相大白。台下的李医生，也终于松了一口气。因为，只有台上控制住了出血，他的输血、升压等措施才能明显见效。否则，只能说是再坚持。待手术快结束的时候，李医生已经将患者的生命调整平稳了。仅有的一点儿升压药，也只是用来保护微循环的。关完腹的外科大夫，此时围过来问患者怎么样。李医生说，还行，目前是没什么大问题了，进重症监护室待两天吧。随着一个生命的得救，医院恢复平静。而不同的人，在这次抢救中又增长了经验。麻醉MedicalGroup

麻醉知识科普

山东威海海大医院副主任医师

傍晚，公交车刚要进站。只听见公交车猛然踩了刹车，但来不及了，一台电瓶车被径直撞了出去。尽管戴了头盔，但驾驶电瓶车的中年男子还是立刻昏迷不醒。图片第一时间被送到医院后，医院立即开启绿色通道。一切的术前准备，几乎都是在送往手术室的路上进行的：移动中，护士为他进行了抽血；闻讯赶来的麻醉科，一边查看他的呼吸和循环、一边评估插管条件；急诊科大夫，用力将一根腹带勒在他的腹部，试图通过这个操作减少腹腔内的出血。到达手术室后，也就到了麻醉科的地盘。几个麻醉医生，立刻就围了上来：有的进行深静脉穿刺；有的“啪啪”掰着药瓶；有的准备气管插管……麻醉科的王医生，虽然年纪不大，但主任有意培养她。凡是重大手术，都让她参加。因此，近几年进步也特别快。之所以被主任重用，主要是她具备一名优秀麻醉医生的基本潜质——理论扎实、热衷实践。关键是，她有一颗仁心。麻醉工作，是幕后工作。可以说，是无名工作者。然而，躺在手术台上的患者又需要我们的安慰，因此仁心成了麻醉工作的一个重要的部分。也许，一个小小的安慰，就能让患者颤抖的双肩停下来。这一次，王医生也跟随主任一起冲了上来。关键时刻，她扎实的技术功底一点儿都不拖后腿，“刷刷刷”几分钟就做完了深静脉穿刺。有了这根输血通道，就相当于有了生命通道。保住患者的命，就多了一分把握。然而，机器上艰难测出来的一次血压是极低的，低到舒张压有时能显示、有时不能显示。面对这样的血压，显然不能直接麻醉。如果直接麻醉，血压肯定会更低。极有可能的是，心脏因为极度缺血而停跳。出血加停跳，抢救难度无疑登天。快速将一袋血、一袋液体输进去之后，血压似乎上升了一点点。这时，已经不能再等了。主任一声令下，开始麻醉、诱导插管。就这样，一边推着升压药、一边麻醉。当患者的呼吸刚刚消失后，我那个医生熟练地将管子快速插了进去。呼吸有了保证，大家稍稍安心。然而，尽管已经用了升压药，但血压依然掉落到大家无法承受的程度。于是，大家全力开始加压输血、输液。说实话，抢救现场，很多条条框框都没那么严格了：输血要求慢。但是，如果慢，患者就没了；输血要求冲洗干净管路再换下一袋，大家也只是象征性地冲一下。看着那边的血压，大家急啊！血压稍稍抗住了，外科大夫也早已准备好了，就等着麻醉科喊“开始”呢。一声“开始”，外科大夫迅速解开勒住患者的腹带。有人说，你们麻你们的，外科开外科的刀，为什么要等你们喊“开始”？我们要说的是，手术不是一个人的事。尤其是这种大手术，必须得团队配合。为什么不能解开腹带？这是因为，腹带绑住腹部的时候，一方面可以减少腹腔继续出血；另外一方面也可以提升心脏的前后负荷，使心脏不那么缺血。一旦没准备好就解开，很有可能导致心脏前后负荷迅速下降而出现心脏骤停。虽然早有准备，但血压还是下降了10多个，可谓有惊无险。看着一袋又一袋红细胞、血浆以及冷沉淀输进患者的体内，王医生突然想到一个问题：这么大量的低温红细胞直接输进患者体内，患者很容易出现低温。如果出现低温，无疑对凝血系统是雪上加霜。一旦凝血机制不好了，即便血液输进去了，也有可能从切口、创面渗出来。最后，也许……她已经不敢往下想。下意识的，她拿起了两袋血夹在了自己的两侧腋下。瞬间，两股凉意冲进了胸腔、直奔头皮。就这样，一个弱小的身躯抵着冰冷继续输血、调节呼吸参数、记录麻醉信息……猛然间，她的这个举动被主任发现了，主任要抢过血袋，但她说：我没事！主任没再坚持，也拿起两袋血夹在了自己的腋下。两小时后，患者得救了。