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山东威海海大医院副主任医师

54岁的一名男性被推到了胃肠镜麻醉台前，陪同他一起的还有麻醉科张主任。正当我心想，这可能是个VIP患者的时候，张主任主动开口讲道：这个病人做无痛胃肠镜是有很高的风险的，大家务必打起十二分精神，要做好相应的准备工作。主任开始详细的询问患者病史，让我们了解到该患者有OSAS二十余年，夜间睡眠是需要呼吸机进行辅助通气的。在我们大致了解情况后，消化科护士开始常规的询问术前准备相关的内容，包括是否服用阿司匹林，三七中药等抗板抗凝药物，是否做过特殊的手术等。这时候病人交代自己由于一侧颈动脉狭窄，年前做过颈椎融合手术。在了解到这个重要信息后，主任一下子变得十分警惕起来，让患者做前倾、后仰、左右转动等动作，发现患者的脖子完全不能活动，似乎整个脑袋是牢牢的焊死在钢板上了。这时，主任连忙让我们准备所有与处理困难气道相关的器材，包括喉罩、鼻咽通气道、口咽通气道、面罩、回路、吸痰管、喉镜等插管器具，药物包括麻黄碱、阿托品等常规血管活性药物。对患者建立了血压、心率、心电图、氧饱和度的监测。所有人员和器具准备充分后，我们就开始了这场惊险的麻醉之旅。首先让患者充分的吸氧，鼓励他做深呼吸运动。主任采取缓慢多次小剂量给药，间断静推10-20mg丙泊酚的同时，目不转睛地盯着患者的腹部，确定患者存在腹式自主呼吸。当一共推了50mg丙泊酚的时候，监护仪上的血压显示120/67mmhg，氧饱和度维持在99%，心率从80几次下降到60～70次每分。在我看来，一切似乎进行得十分顺利，但主任这时候突然发话：“病人自主呼吸没了，赶紧给他托下颌”。一个上级老师赶紧上前托下颌，发现很难托起来，于是立即置入口咽通气道。但该动作刺激有些大了，病人开始有些动了，麻醉过浅也让患者自主呼吸恢复了。于是主任继续加量少量丙泊酚后，病人又安静的睡着了，此时腹式自主呼吸存在，各项生命体征稳定，拔出口咽通气道后，让消化科开始进行操作。这时候患者很稳定，主任开始给我们讲为什么他对于这样一个病人如此紧张的原因了。首先，这样一个长期患有OSAS需要依靠呼吸机辅助通气的病人，本身是一个困难气道，麻醉诱导以后，患者发生呼吸抑制的概率极大，如若相关的准备工作不做好，情况会十分被动。再者，这个病人还做过颈椎融合手术，颈部完全不能活动，这对麻醉医生管理气道又增加了巨大的难度，一旦药物起效，发生舌后坠或者下颌后缩，张口困难，无法进行气道的开放，发生窒息的可能性极大。因此，这类患者的胃肠镜麻醉管理，麻醉镇静催眠药物的用药量适当减量，不宜麻醉过深，要求让患者始终保持自主呼吸。听完主任的这番讲解，我们在场的人都豁然开朗。麻醉有风险，要求我们一定把好每一关。可能被忽视的术前评估环节，通过了解患者的基础疾病史，手术史，过敏史等等，都是为我们更好的应对各种突发事件打好基础，从而更大程度保障患者的生命安全。麻醉MedicalGroup

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最近总是遇到孕妇非产科手术，年轻麻醉医生处理起来总觉纠结。现查阅各种资料，将孕妇非产科手术麻醉总结如下，望各位同仁参与讨论，说出你的处理经验和看法。孕妇非产科手术麻醉处理十原则：1、尽可能推迟手术至第二孕期之后。2、请产科医生协助术前评估。3、保胎药的应用。4、术前告知患者手术和麻醉对母体和胎儿的影响。5、应用非微粒抗酸药预防误吸。6、监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖。7、尽可能选择区域麻醉。8、全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮-可出现细胞再增殖致畸形。9、术前、术中及术后监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。10、孕24周后保持术前、术中、术后子宫左倾。孕8周起白细胞升高，这是生理反应，并非感染证据。麻醉选择主要取决于：全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部需全麻。孕妇手术应禁用过度通气，PaCO2维持在30mmHg。术中避免低血压。手术麻醉前最难预测的是流产和早产问题，而早产又是胎儿死亡的主要原因。妊娠中期（28周）为最佳的限期手术时间，其外科处理与非孕妇基本一样。择期手术应推迟到产后6周以后，此时妊娠期生理改变已恢复正常。常用麻醉药品对孕妇的影响：1、吸入麻醉药MAC明显减少：可能机制：①黄体酮的镇静效果。②CNS血清素活性增高。③β内啡肽增加。2、对SP敏感性增加，引导剂量减少约1/3：研究证实给予SP4mg/kg以下剂量对婴儿和新生儿危害性小。3、丙泊酚大于2mg/kg 的剂量证实可使新生儿窒息，但有待进一步研究。4、Ket能增加子宫张力，在孕早期和孕中期较大剂量如2mg/kg可增加胎儿风险。5、对局麻药的耐受性降低。可能原因：①受体敏感性增加，使药效动力学改变。②更多局麻药已达到神经鞘内。③脑积液蛋白浓度降低和PH的升高。④局麻药易进入脑脊液作用加强。⑤硬膜外间隙溶剂减小。6、肌松剂均难以通过胎盘。使用时应常规使用肌松监测。使用抗胆碱酯酶药时注射要慢，以免乙酰胆碱快速增多引起宫缩。7、一些实验数据显示使用硝普钠会导致氰化物中毒，但临床使用是安全的，硝酸甘油也一样。8、β阻滞剂长期使用会致宫内发育延缓，但短时或单次注射是安全的。大剂量使用艾司洛尔或其他β受体阻滞剂会引起胎儿心动过缓，但不因此而将孕妇列为禁用对象。9、α激动剂，中毒剂量局麻药，大于2mg/kg的Ket均引起子宫肌张力增高，是子宫血管阻力增加，降低子宫胎盘灌注。10、一般禁用苯肾和高浓度多巴胺。11、高浓度和较长时间使用麻醉药可能会对胎儿会有不良影响。12、吗啡可致胎鼠生长发育延缓，其他芬太尼、舒芬、阿芬均无致畸作用。13、常规剂量诱导药如巴比妥类、Ket、苯二氮卓类均无致畸作用。14、地西泮对人不是致畸因素。15、利多卡因、普鲁卡因、布比卡因有可逆的细胞毒性，其中利多卡因已证明无形态和行为方面的致畸性。16、临床常用的局麻药对人均无致畸性。但可卡因成瘾者对胎儿有不良结果：包括胎盘早剥、新生儿行为异常及泌尿生殖系和胃肠道先天性畸形。麻醉MedicalGroup#要挨打# #畸形#

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1月6日，是小明终身难忘的一天。正在玩耍的他，突然感觉浑身冷、呼吸无力。赶来的家长尝试让他躺下，可是怎么也躺不下。那一刻，他似乎感觉要不行了。匆忙赶去医院，经医生初步检查，他的情况很严重：纵隔占位、心包积液，而且还有肺炎。为了搞清楚病情，院里立即组织了专家进行会诊。会诊意见，将目标指向了淋巴瘤。前纵隔占位位于胸骨体与心包前壁之间，最常见的有淋巴瘤和生殖细胞瘤，其中淋巴瘤占所有儿童恶性肿瘤的10%~15%。根据其对气道、心脏及大血管压迫程度的不同，其相应的临床症状和病理生理变化也不同，可从无明显症状到致命的心肺衰竭。结合小明其他的检查结果，更进一步印证了这个诊断。但是，没有病理诊断就没办法展开进一步治疗。然而，取病理谈何容易。正常情况下，只需要一个简单的胸腔镜手术即可。但是，此时小明的状态似乎并不允许大家这样做。因为，关乎小明术中安全的麻醉科杨老师评估风险较大，易出现心包填塞，危及患儿生命，建议在彩超引导下行心包穿刺，做好开胸准备。麻醉科是术中维护患者生命安全的专家，因此麻醉科的意见没有谁敢反驳。但是，不做这个手术就没办法进行下一步。因此，还是要找到具体解决办法。经过术前详细讨论，麻醉科决定在不插管情况下实施这台麻醉、为手术创造有利条件。不插管的理由，这样对患者循环影响最小。同时，心血管刺激也最小。心外科也说，如果超声引导顺利，这个手术的刺激会很小。只要在进针过程中保持足够镇痛即可。每一台成功的手术背后，都是各个科室密切配合的结果。尤其是这样小的患者、这样复杂的病情，大家再一次聚在一起、高度合作。手术中，麻醉管理的重点：保障通气、避免出现心包压塞，维持呼吸、循环的稳定。具体实施过程：术前准备，术前1 h在患儿桡动脉搏动处敷复方利多卡因乳膏。麻醉诱导、维持：面罩吸入100% O2由SICU清醒入手术室后，监测：心率114次/min，无创血压98/58 mmHg，SpO2 95%。麻醉诱导：右侧卧位给予面罩纯氧通气，通气良好，潮气量约250 ml，缓慢给予艾司氯胺酮0.5 mg/kg，纳布啡0.2 mg/kg，吸入七氟醚2%，待患儿意识消失，监测BIS值在60～70之间。超声引导下建立左侧桡动脉监测动脉血压，同时开放另一路静脉通路备用。之后，心外科医生超声引导下进行心包穿刺抽液，抽出约150 ml的血性液体。超声图像可看到左心室舒张功能改善，左心室形状恢复正常，血压升高，动脉血压116/70 mmHg，SpO2 100%。这样的结果，也在大家预料之中。可以说，这个的处理对小明是有利的。只不过，过程确实存在不小的风险。如果家属不理解或者各科室配合不到位，都可能影响计划的实施。心脏功能改善了，麻醉科杨老师顿时一阵轻松。以至于接下来的气管镜检查，他甚至一点担心都没有。因为他知道，呼吸和循环都有问题的情况是最危险的。此时循环已安全，而气道控制是麻醉科的强项，因此没有理由会出大问题。为了确保麻醉深度足够，给予舒芬太尼0.2 µg/kg。此时，小明的自主呼吸是没有问题的。看到孩子一切正常，开始了纤支镜检查。胸腔镜检查前，麻醉科加大了药量：追加艾司氯胺酮0.5 mg/kg、缓慢推住舒芬太尼0.2 µg/kg，吸入3%七氟醚。当小明自主呼吸消失后，置入加强气管导管。整个过程，心率血压似乎没有丝毫改变。监测BIS值，也始终在60左右。插管成功，丙泊酚和肌松剂也适时给上。之后胸腔镜手术正式开始，全过程历时不到一个小时。术毕，顺利苏醒以及拔管、安返病房。至此，一台牵动所有人的手术完成了。有了活检结果，最终确诊了病情，也为治疗指明了方向。总之，对于前纵隔占位的患儿实施全身麻醉，须做好完善的麻醉前检查，充分评价存在的风险，合并大量心包积液、或瘤体已压迫气道、心脏和大血管时，更要提高警惕呼吸循环功能障碍，选择合理的麻醉方案、制定急救预案。另外，一定要注意多学科配合。即便单科学能力再强，没有配合，可能也很难实现圆满目标推麻醉MedicalGroup#麻醉# #身体健康#

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在临床麻醉过程中，许多麻醉医生经常遇到患者术后的谵妄或者躁动，那么对于这些情况的发生，需要我们早期鉴别及预处理，提前做好准备，以防意外情况的发生。那么下面就此种情况作一个总结，以避免发生或尽量预防，达到使患者围术期更加安全与舒适。术后谵妄分为两类：全身麻醉苏醒期间或刚苏醒时出现的短暂躁动和谵妄，以及术后较晚出现的持续性或复发性谵妄。●苏醒期谵妄–短暂的苏醒期谵妄、躁动或过度嗜睡，会在全身麻醉苏醒初期后快速恢复。在全身麻醉苏醒之初的谵妄期(Ⅱ期)里，这种一过性躁动十分常见。其与另外的术后躁动或谵妄有明显区别，仅见于意识逐渐恢复的苏醒期。虽然这是全身麻醉苏醒中的必经阶段，但症状严重时仍需特殊处理。●持续性或复发性谵妄–某些成人和儿童的躁动或谵妄会在全身麻醉苏醒后持续存在或复发，或在麻醉后苏醒室(post-anesthesia care unit, PACU)里才明显出现。其也可在任意手术或麻醉后较晚出现。麻醉药物和技术的影响全身麻醉时应避免麻醉过深— 尽管麻醉较深与术后谵妄有关，但尚不确定因果关系。健康人脑能够从深度麻醉中复原。但麻醉剂需求会随着年龄增长而降低，应根据年龄调整麻醉剂量。其他患者相关因素也有可能改变麻醉剂需求，调整麻醉药物时应予以考虑。通过连续监测潮气末麻醉剂浓度(end-tidal anesthetic concentration, ETAC)来调整吸入麻醉剂，以免麻醉剂浓度过低或过高。最初的目标是ETAC浓度接近年龄校正的MAC值(即50%的患者在该浓度下对伤害性刺激无反应)。但要根据患者的反应不断调整麻醉剂浓度，以充分维持麻醉深度。有时也使用原始EEG或经处理的EEG，如双频指数(bispectral index, BIS)、患者状态指数(patient state index, PSI)，或其他神经监测技术来协助术中麻醉剂量管理、避免麻醉过深，尤其是老年患者和其他有PND风险的患者，应特别注意不实施ETAC监测的手术(不使用吸入麻醉剂。采用EEG监测时，应避免经处理EEG的读数过低或出现爆发抑制，两者都与大剂量麻醉相关，在其导致低血压或血压显著低于基线时特别明显。一些观察性研究发现，EEG爆发抑制的频率和持续时间与谵妄和/或苏醒期延长的风险有关。其他EEG模式也与谵妄风险相关。但不能确定这些模式能否识别易损大脑或麻醉过深。也不确定调整麻醉深度以避免上述模式是否有益。区域麻醉期间避免过度镇静— 接受区域麻醉的老年患者不应过度镇静。但尚无高质量数据支持该推荐。一项随机研究中，200例髋部骨折修复老年患者(平均年龄82岁)接受了腰麻加静脉丙泊酚[120]。镇静较浅和镇静较深的谵妄总发生率相似。避免血压过低或过高— 应避免低血压或高血压，将血压维持在基线±20%，使大部分患者的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)≥65mmHg、收缩压≥100mmHg。避免脑缺氧— 采用近红外光谱监测脑血氧可能有利于特定患者将局部脑氧饱和度(rSO2)维持在接近基线水平。心脏和非心脏手术研究发现rSO2＜65%与术后神经认知功能恢复延迟和谵妄以及其他不良结局相关。通过监测脑血氧来维持最佳脑氧合有利于识别脑血流自动调节异常，从而影响PND等结局。有医生会联用脑血氧监测和经处理的EEG神经监测来避免麻醉过深和脑缺氧。一项纳入192例非心脏手术老年患者的随机研究显示，联用多种监测组的POCD发生率低于无神经监测对照组。麻醉技术和药物的选择麻醉技术的选择— 现有证据尚不足以推荐具体采用哪种麻醉技术来避免或尽量减少PND，因此我们主要根据其他因素来选择麻醉技术。全身麻醉 vs 椎管内麻醉/区域麻醉–一些研究发现，与单纯全身麻醉相比，给予椎管内/区域镇痛技术(联合或不联合镇静或全身麻醉)降低了PND和/或谵妄的发生率。吸入麻醉 vs 静脉麻醉–成人接受全身麻醉时，是采用全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)还是吸入麻醉不会影响谵妄风险[12,176]。与吸入麻醉相比，儿童采用TIVA后的苏醒期谵妄风险更低。风险较高的静脉药物治疗老年患者和谵妄风险较高的其他患者时，我们不会大剂量使用某些麻醉剂和其他药物，甚至要尽量减少剂量。●苯二氮卓类–围术期使用苯二氮卓类药物和谵妄风险增加有关，高危患者不应使用，尤其是老年人。●加巴喷丁类药物–我们不会在围术期对老年患者和其他高危患者使用加巴喷丁类药物，以免增加谵妄或POCD的风险，因为这类药物有镇静、意识模糊、头晕、头晕目眩和视力障碍等副作用。●阿片类药物–我们建议基于理想体重和年龄调整阿片类药物剂量，并使用多模式低阿片化技术进行术后疼痛管理，以尽量减少阿片类的总剂量。。阿片类药物(尤其哌替啶)有可能引发谵妄，但未能控制疼痛也是谵妄的危险因素。因此，术中需要根据理想体重个体化使用阿片类药物，以免药物过量，并根据其他麻醉剂的效果调整剂量。哌替啶有时用于治疗术后寒战，但高危患者一般不能使用，因为其代谢产物去甲哌替啶与谵妄有关[196,197]。●氯胺酮–氯胺酮的拟精神病副作用可表现为苏醒期谵妄(如幻觉、梦魇、生动梦境)[173,198-201]。●其他风险较高的药物–我们一般不会对老年患者和很有可能发生术后谵妄或其他NCD的其他患者使用苯海拉明、甲氧氯普胺、抗胆碱能药物(尤其是东莨菪碱)，以及可引起5-羟色胺综合征的药物。风险较低的静脉药物多模式麻醉中通常包括抗炎药，包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(nonselective anti-inflammatory drug, NSAID)，以及选择性COX-2抑制剂。有证据表明此类药物或可降低PND风险，可能是因为减少阿片类剂量和/或抗炎作用。●抗炎药物•对乙酰氨基酚–静脉用对乙酰氨基酚是抗炎镇痛药，可在大手术后减轻疼痛，并可稍微降低阿片类的剂量。一项关于心脏手术老年患者的小型随机试验显示，与安慰剂相比，术后按时静脉给予对乙酰氨基酚联合静脉丙泊酚或静脉右美托咪定可降低住院谵妄发生率(10% vs 28%；HR 2.8，95%CI 1.1-7.8；n=121)，而且可减少术后48小时内的阿片类用量(吗啡当量中位数，323μg vs 405μg)。•选择性COX-2抑制剂和NSAID–围术期的常规用药，前提是患者没有出血和肾脏损伤高风险。一项大型回顾性研究显示，接受NSAID(OR 0.85，95%CI 0.79-0.91)或COX-2抑制剂(OR 0.82，95%CI 0.77-0.89)的患者更少发生谵妄。•地塞米松或甲泼尼龙–尽管有研究评估过围术期使用类固醇减少炎性反应的效果(如地塞米松、甲泼尼龙)，但结果不一。副作用也限制了类固醇在PND预防中的应用。●右美托咪定–现有证据尚不足以推荐常规使用右美托咪定来预防谵妄或其他类型PND，但高危患者可在术中输注(或术后持续输注)，以减少躁动型苏醒期谵妄。一些研究表明术中使用右美托咪定可减轻或减少躁动型苏醒期谵妄。麻醉MedicalGroup麻醉MedicalGroup#谵妄#

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23岁的小伙，几年前突然发现血压不正常。去医院检查发现，他不仅血压高、还有肾功能不全。医生解释，血压高就与肾功能不全有关。于是，他只能吃药控制血压。这么小的年纪就吃降压药，不禁让人唏嘘。然而，反复发作的胆囊炎更是折磨他许久。前不久，他终于下定决心做手术了。然而，本想着这只是老百姓眼中的小手术很简单，但到医院后发现并不是那么回事。为了方便，他去的是家附近的一家区级医院。有人会说，一个胆囊炎，区级医院就够了。外科也没说什么，直接收他住院了。可是，当手术通知提交给麻醉科的时候，麻醉科表示希望他转到上级医院治疗。理由是，医院药品种类少、可选择性小。去大医院，可以优化用药、降低对肾功能可能的影响。于是，他只能舍近求远转到大医院去。到了大医院果然不一样，还是麻醉科，上来就说了一大堆风险。得病几年了，小伙也不敢大意。尽管对麻醉医生这么较真颇有意见，但也只能乖乖服从安排。该做的检查，一个不落的都做了。手术前，按照要求调整了降压策略以及补液策略。麻醉科这边，也高度重视这样的特殊病例。手术前，就制定了详细的麻醉计划。手术中，更是精益求精。对每一个药，都严格把关。手术中，不可避免地需要用到镇静、镇痛以及肌松药。在选择药物方面，镇静药做了减量，以免肾功能差、代谢不出去；镇痛药，选择了血浆代谢的强效镇痛药；肌松药方面，选择了对肾功能不全非常适合的霍夫曼代谢途径的药物。由于担心他的肾功能调节水钠功能很弱，术前补液、术中出入量都严密进行了监控和调整。为了避免苏醒延迟或者肾功能出现衰竭而出现更严重情况，麻醉科早早就和重症监护室预定了一个床位，也联系好了血虑。是啊，谁也不希望出事，但做好准备是必要的。半小时的手术，很快就完成了。苏醒的时候，大家就看麻醉科的了。只要麻醉苏醒顺利，这台手术才算成功。令人欣慰的是，在精确调整下，小伙子在预定的时间醒来。尽管有些人甚至还以为麻醉科在小题大做，但一百次、一千次的准备，只要用上一次就是值得的。【专业知识】关于麻醉药的选择，有如下建议：1.少用中枢抑制药，特别要警惕术毕的残余作用；2.最好采取不依赖肝肾代谢和肾脏清除的药物，如氧化亚氮、异氟烷、肌松药阿曲库铵等；3.麻醉性镇痛药于肾功能不全时，有一部分虽可由胆汁经消化道排泄，但很难达到要求，常使耐量减低，时效延长；4.麻醉性镇痛药初量一般应限于产生麻醉药效的低限量，避免快速静脉注射所产生一过性高血浆浓度，维持用小剂量；5.静脉常用麻醉性镇痛药以原形经尿的排除量多数不到15%，但肾衰竭病人的血浆蛋白低，使未结合的药物游离分子增多，容易发生过量的毒性反应。这些药的消除主要受肝脏代谢率影响，而一次中等治疗量基本上不依赖肝肾功能，是靠在组织内充分布，使药效消退；只有多次注射后，药效才延迟。6.多脏器衰竭的重危病人，药物再分布半衰期延长，耐药极差，只能慎选那些对循环、代谢影响最小及可控性较佳的短时效药，如氧化亚氮、瑞芬太尼、芬太尼。麻醉MedicalGroup

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原本信心满满的麻醉，却被迫送至ICU。在医疗需要和患者巨大花费面前，有时让我们伤透脑筋。本期，我们从《围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出哪些患者术后需要进ICU、需要上呼吸机方面的知识分享给大家：首先，我们来看看需要考虑的术前因素有哪些？（1）患者的营养和代谢状态：术前营养不良的患者术后往往苏醒延迟，呼吸肌无力的情况也高手其他患者。（2）术前肺功能：术前肺功能有助于判断术后能否早期拔管，特别对于合并神经-肌肉疾病、脊柱或胸廓畸形以及异常肥胖的患者应行肺功能检查。Barisione 等发现残气量的增加与术后肺部并发症的发生密切相关，FEV1和弥散功能障碍也高度预测术后肺部并发症。（3）术前就存在呼吸系统基础疾病【如哮喘，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺部感染】：虽然术前PaCO2不能预测肺部并发症，但有助于帮助设定合适的分钟通气量，另外患者呼气时间应适当延长以避免动态肺过度充气（dynamic pulmonaryhyperinlation）和气压伤的发生；气道高反应性的患者在拔管过程中可能出现气道痉挛，如有必要可以考虑在麻醉状态下拔管。残气量的增加与术后肺部并发症的发生密切相关，FEV1和弥散功能障碍也高度预测术后肺部并发症。（4）肥胖患者：肺功能可以正常，但FRC水平，尤其是补呼气量减少，正常潮气量下已接近闭合容积，所以肺部并发症增加，适当PEEP水平的应用可以维持FRC水平，避免肺萎陷。（5）年龄大：由于老年人的重要器官功能减退及各种并发症增加，降低了老年人对手术的耐受性。60岁以上老年患者术后肺部并发症发生率为年轻患者的3倍，而呼吸系统并发症是老年重症患者病死率增高的主要原因。老年患者开胸术后主要表现为以呼吸循环为主的功能性并发症增加。（6）原发病、术前住院日数长、有长期大量吸烟史、ASA分级为III~IV级等因素都会导致术后发生呼吸功能障碍的可能性大大增加。下面，我们来看看需要考虑的术中因素有哪些？（1）手术部位：肺部并发症在腹部和血管手术的发生率为10%~40%，在心胸科手术发生率则更高。由于麻醉和手术的影响患者FRC下降可达到25%，而这过程的恢复需要 3 ~ 7d，应选择合适的PEEP使FRC恢复正常，减少肺不张和肺炎的发生。（2）术中液体平衡：有研究表明术中补液量> 20ml/kg 使术后ARDS的发生概率增加3.8倍，术中液体过负荷也使患者发生静水压增高性肺水肿的概率大大增加，多数为非心源性，术后降低肺水肿是保证脱机的前提条件。（3）麻醉药物应用：麻醉药物的残留常导致患者拔管延迟，同尽早停用镇痛药物相比，术后应用瑞芬太尼可延长拔管时间。过度镇静同样将延长机械通气时间，通过监测RASS镇静评分发现很多患者存在镇静程度过深的现象（RASS< -1）。（4）手术时间：手术时间过长也可能与ARDS的发生有关：因为手术时间延长意味着机体创伤增大，炎性反应增强，同时麻醉药物吸收增多，苏醒时间延迟，对心肺等重要器官的打击加大。Licker等报道，手术时间≥2h，肺癌患者的术后死亡明显增加。最后，我们再来看看术后因素：术后镇痛不全或胸腹带过紧，患者不敢咳嗽或无法深呼吸，呼吸道分泌物不易排出；由于麻醉药物未代谢完毕，存在呼吸抑制。呼吸运动幅度减弱使通气量下降；术后液体管理不当，患者每天大量输液，出人水量极度不平衡可导致两肺渗出；术后患者呕吐或由于术中长时间插管导致声门水肿闭拢不全，胃内容物或口腔分泌物反流人气道造成肺损伤。以上这些因素均可导致术后呼吸功能不全。参考文献及更多围术期患者生命质量调控相关麻醉技术：详见《围术期麻醉相关生命质量调控策略》该书围绕围术期和舒适化医疗期间，如何更优化和调控患者的生命质量，从围术期患者生命质量调控相关麻醉技术、麻醉管理、麻醉变革和麻醉思考等方面进行详细阐述和分享。在临床麻醉技术的改革与提升、理论知识的丰富与传播、舒适化医疗与围术期医学理念的推广等诸多事件中不落伍、地位更突出，真正担当起平台型学科的重任。麻醉MedicalGroup

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以往的一些资料中，对胸膜的解剖介绍比较少。可以说，我们对它还知之甚少。1.壁胸膜和脏胸膜通过相互滑动从而减少呼吸时两层胸膜的摩擦力。2.两层胸膜之间的胸膜腔内含有少量的胸膜液可使这一滑动更容易进行（如下图70-1）。3.胸膜液也帮助维持表面张力从而使脏胸膜紧密附着于壁胸膜，使肺得到最佳的扩张。4.外层的壁胸膜与胸壁紧密相连，而内层的脏胸膜覆盖于肺和邻近组织。5.由于同样受肋间神经支配，壁胸膜的肋部、颈根部表面及膈肌表面对疼痛都非常敏感。6.壁胸膜的膈胸膜中央部与纵隔面由膈神经支配（图下70-2）。7.脏胸膜没有接受躯体感觉神经支配，而是由自主神经系统支配。8.壁胸膜血液供应来自肋间动脉，脏胸膜直接从支气管循环中获得血液供应。《WALDMAN疼痛超声诊断图解》是国内外疼痛领域第一部超声诊断方面的巨著，是一部系统、全面介绍疼痛性疾病超声诊断方面的临床著作，收录了近2000张典型的超声图像及一些在临床工作中遇到的常见或罕见病理改变解剖图，包括骨骼肌肉系统及脊柱、周围神经系统的疾病。著者通过大量的超声图片、CT和MRI等影像资料及操作示意图，将疼痛相关疾病的解剖与超声解剖联系起来，让读者了解疾病状况下的组织结构和超声影像变化。大量的实战病例、超声图像以及处理方法，是鉴别以及治疗各种急慢性疼痛相关疾病的好帮手。在鉴别神经损伤领域，也成为不可多得的经典书籍。麻醉MedicalGroup