“康复领域”专项检查主要是针对康复医学领域的专项检查。康复医学是临床医学的重要分支，以研究各年龄组病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善功能、降低障碍，预防和处理并发症、提高生活自理能力、改善生存质量，并促使其重返社会为目的的医学专科。康复医学的工作内容包括康复评定和康复治疗两大方面。
基本概念
（一）康复评定
1.定义：康复评定是收集患者的有关资料，检查与测量障碍，对其结果进行比较、分析、解释并进行障碍诊断的过程。通过评价，能够发现和确定患者当前存在的障碍点、障碍水平以及患者的潜在能力，为制定明确的康复目标和康复治疗计划提供依据。
2.内容：康复评定内容包括躯体功能、认知功能、言语语言及吞咽功能、心理功能、日常生活活动能力及生存质量 5 个方面。
躯体功能：包括关节活动度、肌张力、肌力、感觉功能、平衡和协调、步态分析、心肺功能等。
认知与知觉功能：<1>认知包括注意力、记忆力、逻辑思维、计算力、定向力、问题解决等；<2>知觉包括躯体构图、空间关系、失认症、单侧忽略、失用症等。
言语言语及吞咽功能：<1>言语语言包括构音障碍、失语症等；<2>吞咽功能。
心理功能：包括行为、智力、人格、情绪等。
日常生活活动能力：包括基础性日常生活活动、工具性日常生活活动。
生存质量：指个体生存的水平和体验。按照世界卫生组织的生存质量测定包括 6 个领域：生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、精神支柱/宗教/个人信仰领域。
3.频度：康复评定至少应在康复治疗的前、中、后各进行一次，根据评定结果，制定或修改治疗计划，并对康复治疗效果和预后做出客观的评价。康复医疗应该始于评定，终于评定。
（二）康复治疗
1.定义：康复治疗是指通过各种有效的治疗手段，最大限度的改善患者的功能及能力障碍，使其重返社会。康复治疗的原则是早期介入、因人而异、综合实施、循序渐进、持之以恒、主动参与。
2.常用的康复治疗手段如下：
物理治疗：是应用力、声、光、电、热、磁等物理因子来评定和治疗疾病的方法。分为运动疗法和理疗。在医疗结构内包括肢体的主、被动活动，体位转变训练，平衡训练，步行训练等。
作业治疗：以康复对象为中心，通过有选择的作业活动和适当的环境干预来改善康复对象躯体、心理和社会功能，促进活动和参与，提高生活质量。在医疗机构内包括上肢的主、被动活动，手功能训练，认知功能训练，日常生活能力训练（如穿衣、洗漱、进餐、如厕、家务活动等），助行器（如手杖）、足托、生活辅助具的制作及使用等。
言语治疗：重点是改善交流能力（包括听、说、读、写能力等）和吞咽功能。
重点违规问题
通过对近年来各地曝光的案例进行分析，定点医疗机构康复诊疗存在的欺诈骗保问题主要集中在资质不符、串换收费、重复收费、分解收费、适应症不符、过度诊疗、虚（多）记费用、无医嘱或诊疗记录收费、超标准支付、欺诈骗保等。常见违法违规行为包括以下方面。
（一）资质不符
1.医疗机构不具备资质。《医疗机构管理条例》第二十六条规定：定点医疗机构必须按照《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。超出诊疗科目范畴开展诊疗服务即属于违规行为。
2.医务人员不具备资质。《中华人民共和国医师法》第十四条规定：西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。《Z 省非中医类别医师学习中医培训管理办法》规定，取得《Z 省非中医类别医师学习中医培训合格证》的临床执业医师开展与其专业相关的中医诊疗活动。如：某内科医师，经过培训后，未取得《Z 省非中医类别医师学习中医培训合格证》，独立开展电针、推拿等医疗操作。康复治疗项目的医嘱由无康复资质的人员开具，康复治疗项目由非康复专业人员实施。
（二）串换收费
违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费，如：健康教育串换收取“引导式教育”；将医保不予报销的项目串换成为医保可报销项目进行医保结算，如：隔物灸法（其他灸）串换收取隔物灸法（隔姜灸）；将低标准收费项目串换高标准收费项目进行医保结算，如：普通针刺（≥20 穴位）串换收取电针（≥20 穴位）等。
（三）重复收费
对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费。如：“针刺运动疗法”同时收取“普通针刺”和“运动疗法”；同时收取每日不得同时收费的灸法（艾柱灸）、灸法（艾条灸）、灸法（艾箱灸）。
（四）分解收费
违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一项目的费用分解成多个项目进行收费，或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。如：光敏疗法分解收取紫外线和激光治疗费用；普通电针针刺分解收取普通电针针刺和特殊空位针刺费用等。
（五）适应症不符
开具病情明显无法承受的治疗项目及数量、频次。如：昏迷的病人开具“轮椅训练”；需要监护的患者每天开多个多次不同的推拿项目。患者病情加重、生命体征不平稳或无功能障碍，治疗项目无更改，仍收取康复治疗相应费用。如：患者出现肢体血管栓塞，仍在进行“气压治疗”等；吞咽言语评估结果正常的病人做“吞咽功能训练”或“言语功能训练”。
（六）过度诊疗
同时开具多个治疗作用类同的治疗项目，或治疗项目数量、频次明显超过了规范要求。同一治疗过程中，同一项目编号下的细分项目同时使用，如“普通针刺”项目编号下同时使用体针、快速针、磁针、金针等，或一天多次普通针刺治疗；住院过程中“埋针（埋线）治疗”每天进行，不间断治疗，而且埋针数量过多；同一个病人每天进行多个推拿项目而且持续比较长的时间甚至发生在整个住院过程。
（七）虚（多）记费用
医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费，或收费数量超过实际开展、使用数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符。如：虚记超声透入治疗次数；多记针刺数量等。在虚构诊疗服务的违规情况下，部分医疗机构存在主动寻找患者，采用免收个人自付费用、车接车送、免费吃住、赠送礼品或返还现金的方式招揽病人，最终通过虚（多）记项目服务等将费用转嫁至医保基金支出的行为。
（八）无医嘱或诊疗记录收费
违反医疗服务项目及价格收费政策中关于“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费；监护（监测）收费必须提供监护（监测）记录、监护（监测）结论报告等依据”的规定。康复诊疗过程中，在没有医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录以及存在大量治疗记录缺失、不完整情况下进行医保结算的行为。
（九）超标准收费
违反医疗服务项目及价格收费政策规定，发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算的行为。如：物理治疗中以每部位、每照射区、每肌肉或每神经为计价单位的项目，每人次最多按 3 个计价单位计价。
重点检查方法
根据康复医学科的特点、常见违规问题行为特点、举报投诉线索、并依据医疗服务项目目录和其他相关政策文件制定审核规则，制定筛查规则、提取疑点数据、分析逻辑关系，并根据筛查情况为其它检查提供核查方向和数据支撑。
1.疑点数据分析，重点分析以下几类可疑数据：
（1）对特定项目费用总额或次数进行总体分析，即某类项目费用占总费用过高，或某类项目的费用畸高，远高于同类机构或同等规模机构的平均水平。
（2）对项目与项目之间的重合率进行分析，即某一项目的费用较高，且开具次数与其他项目次数接近，对同时开具这几类项目的明细数据进行比对后，涉及项目与项目之间的重合率较高。如静脉输液和贴敷疗法同时计费，将贴敷疗法广泛用于预防出现概率极小的静脉炎，又如同时收取颈椎病推拿治疗和颈椎病正骨复位，而实际操作中可能只是简单放松按摩，未达到推拿治疗所需时长和治疗效果。
（3）对就诊人次进行合理性分析，即对机构某项目日均就诊人次进行计算，并结合已掌握的医保医师数据、设备仪器数据等，对单日每医师或每仪器能够提供最大量的服务次数进行测算，如机构日均服务次数超出最大合理次数的列为可疑数据。
（4）对就诊人头进行分析，即对该机构频繁出现的就诊人员进行重点分析，测算其诊疗服务次数是否符合相关诊疗规范，机构是否存在过度诊疗、串换服务或提供虚假诊疗服务等。其中对于费用可疑人员进行重点数据分析，通过关联此类人员的疾病诊断、既往检查来核实该病人是否需要进行该项目。
（5）对就诊时长和就诊次数进行分析，有条件的地区如对康复治疗和中医适宜技术开展过程中进行实名制签到、签退的，可以对每位患者的就诊时长进行数据分析，重点查看机构是否存在诊疗时间不足、提供诊疗服务次数少于结算次数等问题。
2.筛选重点病历
提取医院 HIS 系统病人信息、耗材采购信息以及医保后台数据，并对患者既往史、疾病诊断以及开展的相应治疗项目种类和数量，所开展治疗项目所需的仪器设备的适应证以及禁忌证、治疗项目所需的耗材采购情况等进行匹配并进行统计，重点筛选以下病历：
（1）康复治疗和中医适宜技术项目年总费用排名靠前的参保人员所涉及的病历；
（2）同类型病因住院数量排名靠前所涉及的病历；
（3）住院次均费用排名靠前的医生所涉及的病历；
（4）完成相应患者康复治疗和中医适宜技术项目日均时长靠前的康复治疗师所涉及的病历；
（5）所涉及康复治疗和中医适宜技术项目种类量靠前的参保人员所涉及的病历；
（6）长期住院且康复治疗占比过高的患者病历；
（7）完成康复治疗和中医适宜技术项目所需时长靠前的患者所涉及的病历；
（8）被检查医院的康复理疗用的耗材等按规格、型号、厂家等排序，结算金额、结算数量排名靠前的病历
3.现场检查
（1）第一时间提取人员资质表、科室排班表、设备清单、设备维修清单、消毒记录、定期盘存表等，并做好现场库存盘点。结合“数据筛查规则”相关内容，通过调取耗材盘点表、随货同行单、采购发票、财务报表、会计凭证、出入库记录、销售数据、付款凭证等资料，以及现场清点耗材实际库存，并根据耗材类别、品规、厂家等不同，分类核查耗材购销存数据，再通过与相应治疗项目收费数据进行对比，核查相关数据是否一致、相关票据是否真实、购销存比例是否符合当地医保要求、财务账目是否符合管理要求。以及是否存在“账实不符”等矛盾问题，以此综合判断是否存在耗材串换、虚记、分解收费、重复收费等情况。
（2）现场审核病历，发现问题后及时扩大病历范围、开展延伸检查。重点通过对患者主诉、病程记录、辅助检查、康复会诊单，康复治疗记录单等进行审核，结合相关疾病诊疗规范和指南以及治疗所需仪器的适应证和禁忌证等材料，综合判断是否存在超标准、超频次收费、过度治疗等情况；通过比对康复会诊单，康复治疗记录单与收费项目是否一致，综合判断是否存在串换项目、虚记费用以及分解收费等情况。
（3）根据前期进行大数据筛查的定点医疗机构医院端服务项目名称与对应匹配的医保端服务项目名称不一致问题，再现场提取病历审核，对照病程记录相关治疗、医嘱等与收费项目是否一致，确认是否存在串换收费现象。前期数据筛查发现由于医保系统提供数据字段缺失造成部分规则无法执行的，可由医院信息科提取医院系统内数据再进行规则二次执行。
（4）提取比对病历中仪器操作时间、医用设备数量、康复治疗项目时间、项目收费情况等信息，根据完成治疗时长、工作时长推算工作量及每天实际可治疗的最大患者数量等，分析是否存在伪造病历、虚构医疗服务、虚记或多记医疗费用等情况。
（5）仪器类的核查：查看诊疗项目使用仪器与政策文件中规定的相关功能是否一致，核对仪器的三证及说明书中对于仪器的工作原理、适用范围的描述与所检查治疗项目是否相符，仪器是否能正常使用，再与收费项目比对；询问操作仪器人员（询问主要内容包括仪器购买的时间、收费的项目、治疗的疾病、如何操作使用、耗材的使用情况、是否有治疗登记记录等），必要时让其现场进行实操演示。
（6）人员资格、诊疗行为的核对：人事科调取相关资格和现场人员比对；检查治疗登记本是否齐全，登记本记录是否存在违法违规行为内容等。例如：某医疗机构现场检查中发现无资质人员的治疗登记本，记录了每天每人的工作量等。登记的操作时间明显小于项目所需累计时间。
（7）患者情况的确认以及诊疗内容的比对：走访病房，查看患者现状及床旁使用仪器设备等情况。尤其是对收费次数和实际操作次数进行比对。
针对性问题检查
1.针对 DRG/DIP 高套病种（病组）：通过对入组的主次诊断的相关康复治疗方案、用药的主要目的进行判断是否诊断与治疗不符合存在高套情况。比如脑梗塞后遗症入院后只进行了降血压降血糖治疗，无任何针对肢体瘫痪的诊疗行为。通过科室疾病诊断排名前十的进行数据筛查。
2.针对低标入院：通过审核病历诊断、医嘱、护理记录、康复理疗方法、检查检验结论和实际费用发生情况，患者请假单等，分析是否存在应进行门诊康复治疗的却办理住院的情况。比如腰椎间盘突出患者（入组 IU25），仅进行了门诊可以操作的康复理疗项目，无活动障碍、无静脉用药且无其他危及健康的合并症，却办理了住院。
3.针对康复理疗仪器和耗材：仪器超适应症；仪器收费对应时间远超可提供的使用时间；通过大数据筛查检查时间段类的大量使用的仪器理疗次数与实际使用耗材情况，耗材使用数量及金额。
4.针对长期住院病人：重点关注使用仪器康复项目占比高、康复时间长的病案。通过现场提取病历，查看病情描述和长期医嘱，现场走访病房观察患者现状及正在进行的治疗，询问医务人员、护工及家属了解患者情况，核对医嘱及收费清单项目是否存在不合理等现象。
原标题：康复领域专项检查指南
来源 | 越强文化
编辑 | 刘莹 高鹏飞
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