本文作者为山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）院长、党委副书记田辉
未来5年，是加快建设分级诊疗体系的关键期。党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出，「促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务」，为进一步推进分级诊疗体系建设指明了方向、提出了明确要求。
11月27日，国家卫生健康委等三部门联合印发《关于加强首诊和转诊服务，提升医疗服务连续性的通知》（国卫办医政发〔2024〕21号），提出到2025年底，紧密型医联体（包括城市医疗集团和县域医共体）内建立顺畅的双向转诊制度；以地级市为单位，建立医疗机构间转诊制度，方便患者在市域内转诊；到2027年，在省域内建立医疗机构间顺畅的转诊制度，畅通患者省域内转诊；到2030年，分级诊疗体系发挥有效作用，为患者提供系统连续、公平可及的医疗服务，形成规范有序的就医格局。
近年来，公立医院积极组建医联体，探索多形式资源集成、共建及合理分配，满足群众「在家门口看得好病」的实际需求，助推分级诊疗格局构建。基层是分级诊疗体系的网底，始终是解决群众看病就医问题的重中之重。
推进紧密型医联体建设的目标是实现一定区域内相关医疗机构间医疗服务和管理的上下协同联动、一体化运作，每个基层医疗卫生机构都要有上级医院医师派驻，固定服务周期，通过机制化保障努力使基层医疗卫生服务能力持续提升。
推进医联体建设的主要目的在于加强大医院与基层医院之间人才、利益、内涵建设的一体化，让二者各司其职，互动、共享，为老百姓提供全方位、全周期的健康服务。
所谓各司其职，即大医院发挥医疗优势，以疑难杂症、住院诊疗、人才培养、帮扶指导为主；基层医院解决力所能及的常见病、多发病、慢性病，并结合诊疗开展预防保健。
医联体和医共体的
区别到底是什么？
在医疗联合体内，形成以人为本、以病人为中心的全链条的连续化的医疗服务，这就是医联体最重要的作用，也和分级诊疗要实现的格局和目的是并行不悖的，所以说医联体是实现分级诊疗的重要路径。
医联体在人民群众看病就医过程中，用一句话解释，就是以「医联体之通解群众看病就医之痛」。通过医联体的建设就是要促进人民群众在看病就医过程中实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。
医联体有四种形式：一是城市的医疗集团，二是县域内的医共体，三是跨区域的专科联盟，四是远程医疗的协作网。
医联体外，还有医共体。2023年12月，国家卫生健康委等十部门联合发布《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号），标志着紧密型县域医共体建设由试点阶段正式进入了全面的推进阶段。
2024年11月，国家卫健委等四部门联合发布《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系（2024版）》（国卫办基层发〔2024〕22号），指标体系供县级开展自评和省市两级开展监测评价，国家对各省份建设情况进行动态监测，加强工作指导，强化结果运用，确保县域医共体建设扎实推进，取得实效。
医共体强调「共」的是什么？「共」的是健康，共的是居民常见疾病预防健康管理、慢病康复等。医共体间有着共同的经济目标与经济责任，要完成某个经营指标，大家都必须努力。
医共体的主要特征是法人代表的统一性和医疗组织的紧密性关联，医共体不是医疗联合体的属性，而是医疗集团组织的属性。医共体就是要发挥医疗集团化改革的作用与优势，形成区域内全新的医疗组织来开展崭新的医院管理与医疗服务。
医联体强调「联」的是什么？「联」的是疾病，基层解决不了的病要联大医院、大专家。医联体充分发挥分级诊疗的作用，充分发挥分级诊疗和区域内三级、二级与一级医院的各自独立功能，在一个区域内的医疗服务体系中，发挥各自的独特作用，并且通过合作共享、共建、共赢，让区域内的医疗服务更加有效和通畅。目的是解决百姓看病难的问题，小的疾病不用再挤进三级医院，在小医院也能解决，实现患者满意、职工满意、群众满意、社会满意和政府满意（「五满意」）的预期目标。
总而言之，医联体，即医疗联合体，以一家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建「1+X」医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。医共体，即医疗共同体，重点探索以「县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础」的县乡一体化管理，并与乡村一体化有效衔接，充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。
直面发展中的问题
以医联体之通解群众看病就医之痛
构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系，提升服务效率的根本策略，通过分级诊疗的实施，逐步引导患者初诊在社区、康复在社区，常见病、小病到二级医院，大病和疑难复杂等急性病进入三级医院。而构建多种形式的医联体，正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。
分级诊疗作为医改的重头戏，医联体建设则是有序推进分级诊疗制度建设的重要抓手。医联体建设推进过程中，由于体制机制和思想不统一等原因，当前医联体建设不尽如人意。导致一些医联体花架子、「形大于实」，各项措施不能有效落地。
关键核心问题是绩效利益分配不配套，积极性不高。但基层卫生服务能力薄弱、群众看病难、负担大、医疗资源分布不均衡等问题，仍需推进医联体进一步建设来加以解决。
「以医联体之通解群众看病就医之痛」，道出了医联体建设在提升患者看病就医获得感、幸福感方面的重要性。但是医联体建设发展中涌现的问题也是不容忽视的。如何保障医联体内医疗服务质量同质化、规范化、标准化，如何充分发挥信息化建设作用，如何优化绩效管理支付体系、资源分配、考核监管机制，都是亟待解决的问题。
医联体建设的模式有两种：紧密型医联体和松散型医联体。
紧密型医联体最主要的特点是内部行政管理统一化。如医疗集团化改革，采用的是以一家三级医院为核心，组织若干二级医院和一级医院，以及部分社区卫生服务机构参与的一种医联体。通过分级诊疗和双向转诊，实现在一个医联体内部为大部分患者提供的医疗服务。具体流程是初诊在社区，一般疾病到二级医院，急危重症转诊三级医院，三级医院诊疗结束后需要康复或进一步护理的患者，再转到二级医院或一级医院。在这种形式下，所提供的医疗服务是较完整的，也是医联体的支撑和价值体现。
松散型医联体即医院之间没有行政管理权、人事调配权和经济分配权，只以医疗服务的共享共建为纽带而形成的一种松散的合作模式。
松散型医联体的优势是组建容易，但其作用发挥不稳定也不持久，相对波动性较大。随着我国医改的不断推进，为了促进医疗资源合理配置，解决看病难、看病贵等问题，医联体建设是急需的，而紧密型医联体则成为了目前最有效的医联体形式，目的是提升患者就医新体验。
医联体建设
离不开这五重思考
紧密型医联体是医疗联盟成员医院的人、财、物统一调配，经济利益一体化的医联体形式。建设紧密型医联体有五重现实意义：
1. 实现责任共同体，提高医疗机构的积极性，体现以人民为中心的发展思想。
加强医联体建设和发展，建设好「百姓家门口的医院」，强化基层医疗卫生机构居民健康守门人能力，方便群众就近就医。
同时，促进医疗与预防、保健相衔接，使慢性病预防、治疗、管理相结合，医疗卫生与养老服务相结合，可以推动卫生与健康事业发展从「以治病为中心」向「以健康为中心」转变，逐步实现为人民群众提供全方位、全周期健康服务的目标。
紧密型医联体建设中，实现责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，促进各个单位间的合作意识，打造以「患者」为中心的医疗服务体系，真正实现「医疗联盟」的价值，共同管理，目标一致，全面提高医疗机构的积极性。
2. 落实分级诊疗制度，提高医疗卫生服务质量，符合我国医疗服务体系的发展趋势。
通过建设和发展医联体，充分发挥区域内三级公立医院的牵头引领作用，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作关系，促进优质医疗资源下沉，可以逐步解决现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题，推动形成分级诊疗制度，引导群众基层首诊、就近就医。
紧密型医联体实现分级诊疗，双向转诊，互补互利，解决基层医院无法治疗的疾病及时转诊到大医院，保障患者第一时间得到精准治疗，而大医院进入康复期或轻型慢病患者，则可以转诊至基层医院，基层医生在专家指导下，可对患者进行规范管理，减轻上级医院住院压力，提升患者服务质量。
目的是让三级医院专注疑难杂症，二级医院多以常见病、多发病诊疗为主，基层医院做好健康守护工作，提供慢病、小病等卫生服务，共同努力，双向转诊。
3. 深度整合医疗资源，优化人力资源配置，有利于优质医疗资源的上下贯通。
不断推进县级医院综合能力建设，加强社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室等基础设施建设，让基层医疗卫生机构的「硬件」水平显著提升的同时，以医联体建设为突破口，可以逐步破除财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，吸引二级以上公立医院的技术骨干和管理人才资源下沉基层，补上基层医疗卫生机构「软件」的短板。
紧密型医联体实现了各个医院物资统一管理，资源共享。各种医疗设备实现医院间共享，尤其是大型医疗设备使用频次增加，不仅降低了单位成本，还弥补了中小医院医疗设备不足的缺点。
与此同时，还让物力资源得到最优配置，解决部分医院物资不足现象，也避免浪费现象，有效地优化资源分配，节省医疗资源。
另外，紧密型医联体可以按需配置人力资源，实现优秀医护人员集团内所有医院价值共享，通过技术交流、诊疗互助、人才培养，利用大医院师资力量带动中小医院技术发展，从而提升整体医疗水平。
4. 提升信息化水平，实现医疗数据价值最大化。
紧密型医联体依托大数据、人工智能、云计算、物联网等新兴技术，搭建统一的信息平台，实现医联体内信息资源整合和共享，医疗数据共有化，全面助力医院管理、临床诊疗及医疗科研的发展。
与此同时，建设紧密型医联体可以实现医联体内电子病历数据互联互通，患者转诊可以查看调用，方便医生诊断，避免重复检查，节省医疗资源和医保费用，打通医院电子病历数据接口后，还可为未来我国实现全国统一电子病历数据互联互通打下基础。
5. 提升患者满意度，实现医院绩效考核达标的目的。
建设紧密型医联体，医院统一管理后，实现患者精准治疗，患者不用再多跑路，即可享受最适合的医疗资源和医护服务，一方面节省患者治疗费用，另一方面节省患者诊疗时间，建立了以患者为中心的服务诊疗体系，全面提升患者满意度。
医联体建设能更好地方便患者、提高患者就医体验，实现国家、医院和患者三赢。建设和发展医联体的目标之一就是充分发挥三级公立医院技术辐射和带动作用，彰显公益性，利用技术帮扶、人才培养等手段，推动优质资源下沉基层，不断提升基层服务能力，强化基层医疗卫生机构居民健康守门人能力，最终构建起有序的分级诊疗模式，实现基层首诊。
同时，在医联体内充分发挥信息系统对医联体的支撑作用，推进电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，签约患者可以在医联体内便捷地提取和使用健康档案，看病就医将更加方便。
建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，推动各医疗机构提供更为高效、优质的服务，吸引患者、留住患者。在医联体内建立转诊绿色通道，上级医院对基层转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。
为基层就诊患者提供便民惠民政策。由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，吸引康复医院、护理院等不同功能的医疗机构加入，围绕群众健康需求，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，使医生不仅「管治病」，更「管健康」，让群众得到一体化、便利化的疾病诊疗―康复―长期护理连续性服务，让群众节省医药费用。
对医联体实施医保打包预付，医疗机构原来的收入变成了成本，可以引导医疗机构主动控制不合理费用，并努力维护群众健康，让群众少生病。
另一方面，通过医保经济杠杆作用，合理设定报销水平差距，引导参保患者有序就诊，患者在医联体内能够看好病，减少了跨区域的无序流动，也减轻了群众就医负担。
医联体如何联得好、联得科学
的确，各地在探索和尝试建立紧密型医联体的路径和方式的过程中出现了一些较突出问题。这些问题主要是：
群众到基层医疗机构就诊意愿低，基层医疗机构技术水平差，用药范围过窄，医保政策的引导作用不足；
缺乏严格统一的转诊规范，利益共同体难以形成；
医疗机构间分工协作机制不明确，联动机制难以形成，出现了一定的「虹吸」现象；
信息化建设滞后、信息壁垒问题突出等。
这些问题都在不同程度上对医联体乃至分级诊疗制度的建设和发展产生了较为严重的影响。具体表现在：
1. 如何解决医联体的「联」？
这个「联」绝对不是大家「自由结合」，想怎么联就怎么联，而是按照统筹规划、科学合理的原则，因地制宜由政府进行网格化的设计，在医联体内的不同功能定位、不同级别的医疗机构形成协同，覆盖当地人民群众看病就医的需求。所以「联」要联得好、联得科学。
2. 如何解决医联体的发展问题？
在医联体内要实现各级各类医疗机构的功能定位得以充分发挥，要以问题为导向，通过医联体管理制度来推进医师多点执业问题，医联体内的信息共享、资源共享、人才共享以及相应的管理机制，来推进构建分级诊疗、分工协作的机制。在医联体内，所有医疗机构都能有共同发展和提升的基础，以此调动各个医疗机构的积极性。
3. 如何在医联体内为患者提供同质化、优质高效的医疗服务？
既有建设问题，也有管理问题、激励机制问题，同时还有医保费用支付的问题。通过这些问题的解决，调动好各级各类医疗机构参与医联体建设的积极性，并强化为患者提供连续的、协同的、积极的、优质的医疗服务。
前瞻与展望
建议放开医联体之间
诊疗范围、用药、设备购置的限制
医联体是开放的管理体系，要保证医联体发展的可持续性，需要处理好经济利益分配关系，充分调动各方积极性，才能充分焕发活力，保证可持续性健康发展。
经济基础决定上层建筑，卫生经济规律使然，无论是紧密型的还是松散型的医联体，利益分配是核心问题。绩效如何设计直接影响医联体之间的积极性，也影响医联体运转的有效性。要保持医联体的可持续发展，利益分配是绕不过的问题，没有「血缘利益关系」，靠「拉郎配」和「散拼团」的医联体很难持续和长久。同时推进医联体发展，需要相关政策配套支持。
1. 构建医联体协作模式，推进分级诊疗制度。
纵深推进医疗卫生体制改革，按照优化、协同、高效原则，大力推进医联体建设，打牢医改基础，促进优质医疗资源下沉，采取专家基层帮教、坐诊、健康教育和疾病预防等联动方式，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
同时，要打通医联体内健康医疗数据瓶颈。医联体由于机构多，要实现多机构数据整合，就需要大数据支持，实现这个目标，信息化平台是不可或缺的工具。信息平台不但能实现数据整合，关键是协助医联体管理。
2. 优化智慧医疗服务流程，提升医疗服务水平。
深入推进「互联网+医疗健康」服务，探索建立覆盖诊前、诊中、诊后的一体化医疗服务模式，提升基层医疗服务能力和效率。构建互联互通、资源共享、服务惠民、方便快捷的信息化服务体系，以信息化支撑，优化就医流程，提高服务效率。
3. 强基层是关键核心。
分级诊疗制度是让小病留在基层医院诊治，大病到大医院就诊。但是患者是很难判断自己患的是小病还是大病。
尤其是到基层医院看病，面临用药限制、检查诊疗设备不全、诊疗范围受限等因素制约，还不如直接到大医院，也省去很多的麻烦，这是当前很多患者的心思所在。
建议医联体之间诊疗范围、用药、设备购置的限制要放开，这样才是强基层的关键。同时，加强基层人才队伍建设，推动医疗资源下沉。利用医联体优势，充分发挥医师多点执业、科室托办、技术指导、医疗服务等合作优势，促进医务人员钻研业务，增强基层诊疗服务能力，提升基层医疗服务水平。
医联体的核心是为患者提供连续、公平、高效、可及、安全的医疗服务，以同质化为基石，以病人为中心，各类形式依需求展开，促成分级诊疗的发展。
医联体应围绕「四强」重点建设：
1. 强服务，拓展线上服务内涵，优化患者就医流程；
2. 强基础，夯实基础信息化能力支撑，强化技术保障体系，建立长效机制；
3. 强联动，加强与医联体单位间的信息互通、资源共享及业务协同；
4. 强运营，强化运营管理，推动医联体可持续发展。
医联体建设是一项长期而艰巨的任务，目前仍处于探索与总结循环往复的阶段。道阻且长，行则将至。唯有不忘初心，方能砥砺前行。往事可追，未来可期，医联体建设携手向未来。