胰岛素治疗是糖尿病管理的重要手段之一，其原则为尽量模拟生理性胰岛素的释放和作用模式。但胰岛素剂量的精准计算是掌握胰岛素使用的关键难点，且在长期治疗过程中，可能会出现控糖效果不佳的情况，此时应如何调整治疗方案？
基础胰岛素4大类
基础胰岛素根据作用时间和起效特点分为4大类，包括为中效胰岛素、长效胰岛素、长效人胰岛素类似物、超长效人胰岛素类似物，详情见表1。
表1 基础胰岛素的种类
注：T1DM为1型糖尿病；T2DM为2型糖尿病
计算胰岛素剂量5步法
Q：何时起始基础胰岛素治疗？
A：应用≥1种口服降糖药足量规范治疗3个月以上，糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标（HbA1c≥7%）者，可起始基础胰岛素治疗以改善血糖控制。
HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1 mmol/L伴或不伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，如需短时间内纠正高血糖时，可考虑起始基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗。
第1步：确定每日总量
每日总量=体重（kg）×0.7（每日每千克需要量）
1型糖尿病为0.5~1 U/（kg·d）；2型糖尿病为0.3~0.8 U/（kg·d）。
注意：一般从最小剂量开始；但是体重越大、胰岛素抵抗越严重的患者，可以从中间值剂量开始使用胰岛素。
第2步：确定基础胰岛素和速效胰岛素的起始剂量
基础剂量/24 h=50%每日胰岛素总量
单次剂量/24 h=50%每日胰岛素总量
在开始治疗后，基础胰岛素可以2~3 d调整1次，直到空腹血糖达到控制目标。
注意：（1）空腹血糖持续＞10 mmol/L，则每次胰岛素调整单位剂量+4 U；（2）日常血糖为7~10 mmol/L，则每次调整单位剂量+2 U；（3）胰岛素敏感性很高或血糖已经接近比较严格的控制目标时，则每次调整剂量+1 U。
第3步：计算餐时胰岛素剂量
餐时胰岛素剂量=0.1 U/（kg·meal）
注意：若患者此餐涉及糖类含量较以往有变化，则需要酌情调整胰岛素剂量。（1）大于以往的进餐量且有餐后甜点，胰岛素剂量需在以往基础上+3 U；（2）大于以往进餐量，但无餐后甜点，胰岛素剂量需在以往基础上+1~2 U；（3）小于平时进餐量，胰岛素剂量需在以往基础上-1~2 U
第4步：结构性监测血糖，微调胰岛素
给予患者结构性的血糖监测方案，并根据血糖监测结果进一步对胰岛素方案进行微调，找到基础-餐时胰岛素的使用规律。
第5步：计算胰岛素敏感因子
计算胰岛素敏感因子来纠正餐前的高血糖，胰岛素敏感因子的单位需要使用国际通用单位计算（mg/dl）。
基础胰岛素联合使用方案
基础胰岛素联合使用方案需要根据患者情况，制定个性化方案，详情见表2。
表2 基础胰岛素联合使用方案
注：FPG为空腹血糖；HbA1c为糖化血红蛋白；AGI为α-葡萄糖苷酶抑制剂；TZD为噻唑烷二酮类降糖药
控糖不佳时的方案调整
若经过3个月的治疗，空腹血糖已达标，但HbA1c或餐后血糖未达标；或基础胰岛素剂量超过0.4~0.6 U/（kg·d）；或基础胰岛素治疗后，餐后血糖增幅≥3 mmol/L，基础胰岛素治疗方案无法满足治疗需求需调整方案。调整方案详情见表3。
表3 调整方案
注：AGI为α-葡萄糖苷酶抑制剂
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐