美国医保巨头联合健康保险公司CEO布莱恩·汤普森上周在纽约街头遭枪杀，12月9日嫌疑人路易吉·曼吉奥内在宾夕法尼亚州被警方逮捕。据外媒报道，曼吉奥内被捕时还持有一份谴责美国医疗保险行业的文件。
纽约市长埃里克·亚当斯就美联合健康集团高管遭枪杀事件
举行新闻发布会
警方认为这是一起“有预谋和针对性的”凶杀案。凶杀案现场发现多枚9毫米口径子弹弹壳，上面写着“拖”和“赖”等字样。据媒体分析，这与美国保险企业常用的“延迟”“拒绝”“争辩”话术类似，意指延迟给付保险金，拒绝理赔并坚持解释相关举措的正当合理性。
联合健康保险公司CEO枪击案嫌疑人在法庭外大喊大叫
拒绝理赔、流程复杂的美国医保行业被诟病已久，案发以后互联网上也鲜有美国网友为汤普森哀悼。有网友表示，“考虑到家庭免赔额，不幸的是，我难以为他哀悼。”“我是一名急诊室护士，我多次看到垂死的病人被保险公司拒绝理赔，这让我身体不适。因为所有这些病人和他们的家人们，我就是无法同情他。”
过度治疗、价格欺诈、掠夺性收费、中间商赚差价……是什么导致了天价医疗账单和复杂的金钱游戏？美国卫生保健怎么了？一个好的医疗体系又该是什么样的？
美国国家医学院院士马蒂·马卡里近日被特朗普提名为美国食品药品监督管理局局长，他就曾在著作《代价高昂的健康》中揭秘美国医药行业的种种内幕。这本良心之作，也曾在美国国会引发轩然大波。我们或许可以在马卡里严谨又犀利的笔下一窥美国医药行业的究竟。
（消息来源：新京报、观察者网）
摘编自《代价高昂的健康》，有删减
文 | [美] 马蒂·马卡里
图 | 源自网络，侵删
买保险
豪车司机驾驶闪闪发亮的黑色奥迪A8L，前往北卡罗来纳州一家小规模木材生产商的办公室。他在院子里停下车，又绕到车的一侧打开后门，衣冠楚楚的戴维·孔托尔诺下了车。他不是华尔街的银行家或翻云覆雨的大律师，而是木材公司的医疗保险经纪人。
孔托尔诺要来这里完成一项他早就驾轻就熟的工作：解释医疗保险费用节节攀升的原因，顺便让客户续保。尽管他的头衔是独立经纪人，然而像大部分经纪人一样，他每续保一单或拓展一位新客户，就能从医疗保险公司得到上万美元的回扣。也许正是这个原因让他调整了销售策略，狡黠地诱导木材生产商以更高的费率续保。他能劝诱雇主选择对他来说回报最高的保险选项，对于这门艺术他烂熟于心。至于其他选项，如购买保险计划或时下流行的雇主自行承保员工医疗费，他只字未提。对于孔托尔诺来说，让企业直接续保相对容易，他的银行账户也体现了这一点。
宣讲会上，木材公司的一位女士为上涨的医疗保险费犯愁了。她问了几个问题，稍稍抱怨了几句。孔托尔诺对这样的反应再熟悉不过，他深谙“价签休克”的管理之道，把她的怒火引向医院成本、技术、制药公司，就连人们锻炼不足也成了靶子。这是他一贯的手法。孔托尔诺，一位富有同情心的聆听者，是紧随目标调转炮口的行家里手。
正当孔托尔诺一边责怪外部因素，一边向听众保证与当前的医疗保险公司续约就是最佳选择，有一位老者在房间一角安静地坐着。他穿着像他的皮肤一样饱经风霜的工作服，浑身上下散发着伐木场经理的权威。会议尾声，当孔托尔诺邀请大家提问，老人发声了。“少给我放空炮，”他爆发了，“我妻子连多发性硬化症的药都负担不起，而你是坐着豪车来的！我们在挣扎，可你们这些人靠盘剥我们发了家。”
2024年7月，人们在位于美国明尼苏达州的联合健康保险公司外抗议
尽管老人提出抗议，木材公司还是签了续保合同，孔托尔诺得以全身而退。不过，坐回到豪车上的他感觉到一丝愧疚。他知道，自己凭借这一单就能获得丰厚的回扣。此外，他还能得到相当于木材公司每月保险费4％的可观报酬，这是业内惯例。孔托尔诺刚刚大赚了一笔，然而他是怀着极度矛盾的心情离开的。他忍不住想起老人的责骂，还有老人那艰难求生的妻子。这次经历让孔托尔诺陷入良心危机，他自此改变了。第二天，他就让自己的经纪公司换了一种销售医疗保险的新方式，这种方式从反常的保险公司佣金和回扣中解放了他和他的同事。
被保险公司拉黑
在随后的客户见面会上，孔托尔诺不再顺着保险公司的利益说话，而是畅所欲言。他不再考虑对自己回报最大的保险选项，而是从雇主的角度推荐最优解。这让他如释重负。“这种感觉太好了。”谈起自己的经历时，他这样对我说。他还补充道，他发现购买最优医疗保险计划的客户节省了数百万美元。格里·伍德汽车集团是他的客户之一。格里从1994年开始做汽车销售生意，他在北卡罗来纳的小企业从一家经销商发展到三家，分别销售本田、起亚和克莱斯勒。现在，公司拥有175名全职员工。我给格里打了电话，询问他为公司购买医疗保险的经过。
“我的生意长期受制于卫生保健支出，”格里告诉我，“这是我们最大的单项支出。”
以前，格里随便找了一位自称“独立保险顾问”的经纪人购买保险。后来他才得知，就像大多数经纪人，管理这位经纪人所售产品的保险公司向他付了钱。
格里收到一封保险公司的来信，对方称保险费率将又一次大幅上涨，这成为格里联系孔托尔诺的导火索。如今的孔托尔诺正在与客户坦诚相待的征途上一往无前，他不再靠佣金和回扣取酬，而是转向以绩效为基础的咨询模式。孔托尔诺与格里坐下来，毫无倾向性地提供了每一个选项，接着推荐了对员工最有利的一个。
过去，为了员工的医疗保障，格里每年要向联合健康保险支付65万美元。孔托尔诺建议他终止合同，转而出47.5万美元设立一个为员工提供自我保险的基金。孔托尔诺添了一项高额医疗费用险，这样一来格里就不用承担任何10万美元以上的单笔费用了。孔托尔诺从20家跨州销售“止损再保险”的公司中挑选出一家，为格里提供了高额医疗费用险。不同于传统医疗保险公司寥寥无几的选项，“止损再保险”市场竞争激烈，竞争让费用维持在较低水平。
联合健康保险公司是美国最大保险服务提供商之一
格里告诉我，新的员工福利体系对选择医生没有限制，而且在过去三年里为他的公司节约了超过50万美元。他用这笔钱进行了再投资，翻新了机修车间，还改善了员工的退休待遇。
然而，孔托尔诺竭诚为客户的最大利益奔走是有代价的。他建议雇主改换门庭，选择价值更优的保险计划之后不过几个月，就收到北卡罗来纳州蓝十字蓝盾公司的一封无礼来信。公司实际上把他拉进了黑名单，信里写道，他们将取消与他的合作，不再与他开展业务或向他支付佣金。
孔托尔诺胆识过人，才华横溢。他有能力招揽足够的业务以维持生计，如今他的公司E-Powered Benefits扩张到了全国各地。这家公司的商业模式是收取咨询费，不接受佣金或回扣。现在，它成长迅猛，为美国各地的雇主省下数百万之巨的金钱。
利益迷雾
经纪人的服务确实很有意义。他们帮助人们弄懂保险福利的内容，并在眼花缭乱的选项中做出选择。
我们大多数人都会以同样的方式回应相似的市场力量。让我们换一个背景来思考这个问题：假设你是一名小学生，你对学校里的每个小朋友说你能在学校食堂设一台冰淇淋自动售货机。神奇的是，有一天机器真出现在那儿了。当他们发现你将从售出的每一个冰淇淋获取5％的回报，他们可能犹豫了。不过，冰淇淋是你带来的，他们也不能抱怨什么。他们不知道的是，你不仅拥有这笔稳定的现金流，时不时还能从冰淇淋供应商那里得到一张百元大钞。
每个人都喜爱冰淇淋，你也对这笔收入感到满意。你向镇上的其他四所学校引荐了这家冰淇淋商，让每个月的佣金变成了以前的5倍。只要撮合学校与自动售货机公司签下一次性协议，你就能得到这一切。日子一天天过去，你成了远近闻名的冰淇淋自动售货机业务专家。然而现在，由于冰淇淋商把价格翻了一倍，第一所学校的少数学生有怨言了。他们认为，引入一家竞争企业也许就能吃上更便宜的冰淇淋。但你才是冰淇淋专家，所以他们找到你，提出更换供应商的事。
你对你的供应商说其他孩子不乐意了，供应商可不听你的。他们说，如果你引入竞争，他们就取消全部五所学校的佣金，不让你担任经纪人了。理性、经济的反应是什么？
你可能会劝说不开心的孩子对现在的供应商忍气吞声，也可能诉诸一些可靠的销售维持策略。也许你会告诉人们，现在的供应商拥有品质更佳的冰淇淋，贵一点是物有所值的；也许你会给他们讲一个噩梦般的故事，有人吃了竞争对手的冰淇淋之后感染了沙门氏菌；也许你会解释说，引进新供应商的开支比继续购买现有的产品还要高。你散布类似流言的意愿与你面前的金钱利益大体相当。如果你的好处只有一美元，你大概会对价高的供应商说拜拜。如果那是1000美元，你就能用这笔钱买些喜欢的小物件了。而如果佣金是1万美元，你到16岁就能攒下买一辆车的钱。也许，你将尽一切努力维持现状。
假想中的冰淇淋经纪人就像现实中的医疗保险经纪人，而且卫生保健领域的金钱诱惑更是惊人。我遇到过一些经纪人，他们只要在价格上涨时确保“冰淇淋自动售货机”留在“学校”，就能年入数十万美元。医疗保险公司长期以来给予经纪人如此丰厚的报酬，这笔钱是从哪来的？答案是，保险公司将其计入了保险费，也就是说这笔钱是你出的。
经纪人告诉我，他们从医疗保险公司或药品福利管理人那里得到的各类收入可达17种，其中一些收入是雇主一无所知的，规模较小的雇主往往更难获得披露的收入。有时候，保险公司会将回扣发给雇佣经纪人的经纪公司，进而给经纪公司带来维系业务的巨大内部压力。有些经纪商在业务拓展上花光了基础佣金，唯一的利润来源是奖金。
与更多的经纪人聊过之后，我才意识到他们在医疗保险公司的欺凌或奖金诱惑之下，承受着多大的工作压力。拓展三家大客户，可能就意味着每年10万—20万美元的奖金外加高额的保险费佣金，这不假。然而一旦雇主打来电话说“嗨，我想重新考虑医疗保险选项”，堪比中年危机的压力就如约而至了。
雇主为什么不去接受消费者教育，并要求保险公司做到产品信息完全透明呢？好吧，有的雇主这样做了，但那有难度。对比不同医疗保险的福利方案极具挑战，比解读药品福利还要困难十倍—其中的骗术完全不在同一数量级。
作为一名医生，保险业向美国企业兜售医疗保险的生意让我很诧异，我无法相信自己听到的事情。美国的卫生保健服务就是这样销售出去的吗？此前，我甚至对经纪人向雇主兜售卫生保健服务的模式一无所知。从实质上看，他们在兜售求医问药的机会。这门生意竟是如此运作的？
在奥兰多的医疗保险经纪人会议闭幕之后，我飞回了约翰斯·霍普金斯。我询问我们的医生，是否了解我们这些人的服务是怎么卖出去的，他们无一知晓。我问了十个人：听说过医疗保险经纪人这一行吗？所有人都说“没有”，他们当中也没有一个人知道美国的医疗保险是怎么卖出去的。提供卫生保健服务的人和出售卫生保健服务的人严重脱节，我真是目瞪口呆。这让我想起同为外科医生的比尔·弗里斯特参议员在我们会面当天说过的话：医生接受的是医学教育，而不是卫生保健教育。我一再发现，他是对的。
《代价高昂的健康：
美国卫生保健怎么了、怎么办？》
作者［美］马蒂·马卡里
译者潘驿炜
出版日期 2023.06
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为榨取高额利润，过度检查、诊断和治疗随处可见；价格欺诈、中间商、一系列捉摸不透的金钱游戏也正在为医疗泡沫添砖加瓦。作为卫生保健透明化的倡导者，马卡里从社会正义的角度理解“健康”问题，展开了对医疗乱象和制度不端的尖锐批评，参与医生和患者教育，深入思考如何控制医疗资源浪费，并带动医生团队为了患者的利益而采取行动。
马蒂·马卡里
（Marty Makary）
约翰斯·霍普金斯医院外科医生、卫生政策教授，美国国家医学院院士，《华尔街日报》《今日美国》医生意见领袖。提出的外科手术安全清单得到过世界卫生组织的采纳。曾发表大量关于公共卫生弱势群体、卫生保健成本和质量科学的研究成果。曾任世界卫生组织“安全手术，挽救生命”项目领导。著作《无人有责》（Unaccountable）荣登《纽约时报》畅销书榜。
潘驿炜，北京大学理学博士，研究方向为医学史、科学技术与社会，业余从事医学科普翻译。译有《病床边的陌生人：法律与生命伦理学塑造医学决策的历史》（2020）、《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康？》（2020）、《重来也不会好过现在：成年人的哲学指南》（2019）等。
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