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专家解读更新要点
整理：一饼
审核专家：钱海燕教授
2024年6月21日，备受关注的《非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊断和治疗指南（2024年）》（以下简称“新指南”）正式发布。新指南时隔八年再次更新，结合国际最新研究成果，对NSTE-ACS的抗栓治疗等多个关键环节进行了重要修订，为临床医师提供了更为精准和个体化的治疗策略。
2024年11月8日，第35届长城心脏病学大会（简称“长城会”）暨亚洲心脏大会于北京盛大召开，首都医科大学附属北京安贞医院钱海燕教授以“NSTE-ACS抗栓治疗：中国指南更新要点”为主题，深入探讨我国“NSTE-ACS”现状、危险分层以及抗栓药物治疗的最新推荐、修订要点和循证依据等内容。现将精彩内容整理如下，以飨读者。
NSTE-ACS现状
近年来，NSTE-ACS的发病率呈现出逐年上升的趋势。钱海燕教授指出，NSTE-ACS患者占所有急性冠脉综合征（ACS）患者的比例高达2/3，我国胸痛中心接诊的高危胸痛患者中，NSTE-ACS的占比超过60%[1]。此外，NSTE-ACS患者的远期预后较差，2年随访死亡率为7.6%，2年随访结束时的复合终点事件（包括死亡、新发心肌梗死及卒中）为15.9%[2]。
钱海燕教授强调，鉴于NSTE-ACS的高发率和严重性，在管理NSTE-ACS患者时，临床医师需将缺血风险评估与出血风险评估作为两大核心考量，风险评分系统的应用能够助力医生更精确地评估病情和预后，进而制定出更加合理的治疗方案。
风险评分——
缺血风险评估与出血风险评估
钱海燕教授分享到，以往，诸如GRACE、TIMI及CRUSADE等风险评分模型已被广泛应用于临床。新指南新引入优化抗血小板治疗（OPT-CAD）评分和ARC-HBR评分，为临床危险分层提供了更为多样且精准的选择[3]。
在缺血风险评估方面，新指南的一大亮点是推出了针对中国冠心病患者的OPT-CAD评分系统（Ⅱa，B）。这一评分系统纳入了心肌梗死史、卒中史、贫血情况以及左心室射血分数（LVEF）低于50%等GRACE评分未涵盖的因素，见图1。与GRACE评分相比，OPT-CAD评分在预测中国冠状动脉疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面具有更高的准确性。因此，新指南对GRACE评分的推荐等级进行了下调，从原来的（Ⅰ，B）降至（Ⅱa，B）[3]。
图1.GRACE评分与OPT-CAD评分标准
在出血风险评估方面，除了CRUSADE评分外，新指南还推荐应用ARC-HBR标准（包含14条主要标准和6条次要标准），见图2。其与CRUSADE评分的推荐等级均为（Ⅱa，B）。这些工具为评估ACS患者院内及经皮冠状动脉介入（PCI）术后院外的出血风险提供了重要依据[3]。
图2.CRUSADE与ARC-HBR标准
抗栓药物治疗
钱海燕教授继续分享道，新指南对药物治疗的主要更新在抗血小板、抗凝、出血处理方面。
01
P2Y12受体抑制剂的选择
在选择哪一种P2Y 12 受体抑制剂的问题上，新指南明确将替格瑞洛置于首选位置（Ⅰ，B），仅在替格瑞洛因禁忌、供应难题或患者不耐受而无法使用时，才将氯吡格雷视为备选（Ⅰ，C） [3] ，见图3。
这一推荐的关键依据是PLATO研究的成果，该研究显示替格瑞洛相较于氯吡格雷，能更有效地降低ACS患者的主要心血管事件风险（包括心血管死亡和全因死亡），且不增加主要出血风险[4]。
此外，替格瑞洛与P2Y12受体的结合是可逆的，相比氯吡格雷，具有起效快、抗血小板强的特点，且疗效不受CYP2C19基因多态性的影响。这一更新举措有效地填补了以往指南在权衡抗栓缺血与出血风险方面的不足。
图3.新指南关于P2Y12受体抑制剂的推荐
02
双联抗血小板治疗（DAPT）
新指南推荐NSTE-ACS患者使用阿司匹林+P2Y 12 受体抑制剂的标准DAPT方案，疗程为12个月（Ⅰ，A） [3] 。 STOPDAPT-2 ACS研究表明，ACS患者在接受1至2个月DAPT后，降阶为氯吡格雷单药治疗会增加心肌梗死的风险 [5] 。
此外，高出血风险患者接受1个月的DAPT后降阶至阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗与6个月DAPT相比，可显著降低出血风险，临床净获益更高[6]。
基于以上新证据，新指南推荐如下：
对于3至6个月DAPT后未发生事件且不存在缺血高危因素的患者，应考虑采用单一抗血小板治疗，首选P2Y12受体抑制剂（Ⅱa，A）。
对于高出血风险的患者，可考虑在1个月DAPT后接受阿司匹林或P2Y12受体抑制剂的单药治疗（Ⅱb，B）。
同时，指南还着重指出，任何缩短DAPT疗程的策略都应在完成相应阶段的DAPT后，综合考量患者的缺血风险、出血风险以及是否已发生事件等因素，再做出最终决策。
03
长期抗血小板治疗的药物选择
在单抗血小板药物选择方面，阿司匹林仍是ACS患者长期维持抗血小板治疗的首选（Ⅰ，A）。 此外，指南新增推荐，可考虑P2Y12受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案进行长期抗血小板治疗（Ⅱb，A），对于合并高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑在DAPT基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mg，2次/d）（Ⅱa，B）见图4。 此外，COMPASS研究表明，对于稳定动脉粥样硬化性心血管疾病患者（62%有心肌梗死病史），阿司匹林基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mg，2次/d）与阿司匹林单药相比可使心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点事件风险降低24%，主要出血风险增加70%，但颅内或致命性出血风险未增加[7]。
图4.新指南单抗血小板药物选择推荐意见
04
抗凝的药物选择
肠外抗凝方面，新指南首次提出对于高出血风险患者及有肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史患者，PCI术中使用比伐芦定抗凝优于普通肝素（Ⅰ，B）。 主要依据来自中国患者的BRIGHT研究，研究发现比伐芦定较肝素或肝素联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（GPI）可减少总不良缺血事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险[8]。
口服抗凝药物方面，新指南提高了新型口服抗凝药（NOAC）的地位：DAPT+NOAC三联抗栓1周，如冠脉缺血风险高危则三联可延长至1个月，随后转换为NOAC+单抗血小板（首选氯吡格雷）12个月（Ⅰ，A），再保留NOAC长期服用。对于正在接受NOAC或华法林的PCI患者，新指南建议在有创诊治过程中应考虑不中断口服抗凝治疗（Ⅱa，C），接受NOAC或维生素K拮抗剂治疗且INR<2.5的患者推荐额外补充胃肠外抗凝治疗（Ⅰ，C），如普通肝素（60U/kg）或依诺肝素（0.5mg/kg）。
小结
近年来，NSTE-ACS诊断和治疗领域积累了大量的新证据。新版指南参考最新循证医学证据和国际指南，结合我国国情及临床实践经验，在缺血和出血评分、抗栓治疗等方面进行了诸多更新。对于指导我国NSTE-ACS的临床实践具有重要价值，助力我国NSTE-ACS患者获得更加安全、有效、经济的治疗，进一步提升患者的生存质量和预后。
参考文献：
[1].2023年中国胸痛中心质控报告
[2].Terkelsen CJ,et al. Eur Heart J. 2005 Jan:26(1):18-26.
[3].中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志,2024,52(06)：615-646.
[4].WallentinL,et al. N Engl J Med, ,2009,361(11):1045-1057.
[5].WatanabeH,et al. JAMA Cardiol,2022,7(4):407-417.
[6].ValgimigliM,et al. N Engl J Med, 2021,385(18):1643-1655.
[7].Eikelboom JW, et al. N Engl J Med, 2017, 377(14): 1319-1330.
[8].Han YL,et al. JAMA,2015,313(13):1336-1346
专家简介
钱海燕
医学博士，主任医师，教授，研究生导师。毕业于北京协和医学院/清华大学医学部，现就职于中国医学科学院，北京协和医学院，阜外医院，国家心血管病中心，心血管疾病国家重点实验室，国家心血管疾病临床医学研究中心。擅长疑难复杂危重心血管疾病的救治，主攻冠心病基础和临床，尤其擅长冠心病介入诊疗。学术研究方向为冠心病介入诊疗、抗栓和心肌修复。主持国家级和省部级课题6项，作为骨干或联络人参与863、973和国家重大研发计划10余项。以第一作者或通讯作者发表论文40余篇，其中SCI17篇，最高影响因子23.4。主译专著2部，副主译（编）专著4部，参编专著10余部。执笔《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》，参与COVID-19、心血管急重症救治等多份专家共识的起草修订。获2项国家发明专利。获教育部自然科学奖二等奖和中国医药卫生事业基金会优秀成果奖，获“北京科技新星”“协和新星”和“中国好大夫榜”等荣誉称号。
社会兼职：美国心脏病学会会员（FACC），中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会修复再生分会心脏学组委员，中华医学会北京市医学会心血管分会青年委员兼学术秘书，中国健康促进会外周血管和难治性高血压专家委员会委员，中国整形学会干细胞分会常务理事，海峡两岸医药卫生交流协会老年分会青委会副主任委员兼总干事长，海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会委员，中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会委员等。《实用心脑肺血管病杂志》青年编委。
责任编辑：银子
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