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专家温馨提示：低温天气，更易诱发冠脉非阻塞性心梗。
整理：Dr Who
审核专家：戴宇翔 教授
立冬过后，寒意渐浓，对心血管疾病患者来说，冬季是充满考验的季节。既往的研究显示，冬季心血管事件更高发。
近日，复旦大学附属中山医院葛均波院士、戴宇翔主任团队联合复旦大学公共卫生学院陈仁杰教授团队在
European Heart Journal杂志上发表了题为“Low ambient temperature and incident myocardial infarction with or without obstructive coronary arteries: a Chinese nationwide study”的论文（图1）。
医学界心血管频道邀请到了本研究的通讯作者——复旦大学附属中山医院戴宇翔教授，带大家一起走近该研究。
图1. 研究成果发表[1]
了解研究背景
一
什么是MINOCA
冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种较为罕见的心肌梗死类型，其特点是在冠状动脉造影中未发现超过50%的狭窄，但患者发生了心肌梗死。
根据既往的报道，MINOCA仅占心肌梗死的比较小的一部分，但是发生MINOCA的患者同样会经历明显的心肌损伤、面临生命威胁。而本研究利用胸痛中心数据库，探讨了低温暴露对MINOCA和冠状动脉阻塞性心肌梗死（MI-CAD）的不同影响。
二
MINOCA的病因分类（表1）
表1
三
研究数据来源
本项研究使用中国心血管健康联盟-胸痛中心数据库。该数据库2015年建立，是具有全国代表性的一个多中心登记系统。全国范围内的胸痛中有6000余家，胸痛救治单元建设数量超过1.5万家。全国331个地市州地区完成了99%的覆盖。来自胸痛中心的数据库，覆盖了我国广域的群体，具有全国范围代表性。本研究纳入了83,784名MINOCA患者和918,730名MI-CAD患者，其中排除了发病的病例，并为了数据质控排除了非认证医院的病例。
四
统计方法
研究将条件的回归模型跟分布滞后、非线性模型相结合去探索低温环境温度暴露跟MINOCA和MI-CAD发病的关联，依据温度相关风险的时间滞后模式计算了环境温度导致两种类型心梗急性发作的累积风险和归因分数。进一步按照病例的年龄、性别、发作的季节和居住地进行了分层分析。
本研究采用了病例交叉的设计研究，采用自身对照，可以平衡个体因素对结局的影响，比如年龄、性别、遗传因素等等。跟生态时间序列的设计相比，个体水平的病例交叉研究设计，在控制所有时间不变、混杂因素方面具有优势。此外，应用急性症状发病的这样一个数据比使用住院或者死亡数据能更加精确地评估暴露温度的窗口。
对话戴宇翔教授
一、用欧美研究指导我国MINOCA？有风险！
关于MINOCA流行病学的特点，既往缺少针对东亚人群，特别是我国人群，大样本容量的研究，而我们的研究填补了这部分的空白。我们也发现了在欧美人群和中国人群中MINOCA发病的不同特点。
研究纳入了83,784名MINOCA患者和918,730名MI-CAD患者，MINOCA的总体发病率为8.4%，与既往欧美报道相仿（5%-15%）。但是与欧美研究发现MINOCA好发于年轻女性人群不同，我国患者平均年龄高于MI-CAD患者（66岁 VS 63岁），同时以男性为主（68.2%）。近期针对日本人群的一个研究，也观察到MINOCA在男性和65岁以上的老年人中有较高的患病率，结果跟我们的研究基本一致。
既往大规模的系统综述显示，只有15%的白人MINOCA患者呢有冠状动脉痉挛。而在日本人当中这个比率高达81%，在韩国人当中是61%，中国人则是74%，说明在东亚人群中冠状动脉痉挛对MINOCA的发病起了至关重要的作用。相比之下，白种人发生MINOCA的常见原因则是冠状动脉斑块破裂和心肌供需失衡。
这些研究结果提示，MINOCA发病存在明显种族特异性，如果使用既往非东亚人群的相关研究结果和防治策略直接应用于我国人群，会存在一定风险。
二、MINOCA VS MI-CAD，低温暴露都有害，但不一样！
我们的研究发现，无论是MI-CAD还是MINOCA，都与暴露的环境温度呈显著的负相关（图2）。其中MINOCA和低温暴露几乎呈线性相关，而MI-CAD在低温区的曲线则比较平坦。
图2. 极低温暴露与MINOCA和MI-CAD发病的相关性曲线
根据我们的研究结果，在极低温条件下，低温暴露导致的MINOCA和MI-CAD发病风险增加均在暴露次日出现，4-5天后达到峰峰，持续7-9天后作用消失（图3）。但是极低温暴露引起的MINOCA的OR值为1.58，显著高于MI-CAD的1.32。这个结果，不仅首次发现了低温暴露增加MINOCA的发病风险，而且同时指出MINOCA发病跟低温暴露的相关性相比MI-CAD更为显著。
图3 极低温暴露与MINOCA和MI-CAD发病关系的滞后反应曲线
三、造成差异的生物学的机制可能是……
在MI-CAD的发病机制中，长期存在的动脉粥样硬化斑块起着重要作用。而相比之下，MINOCA有很大一部分患者是由冠状动脉痉挛、血管功能障碍、冠状动脉血栓形成或者自发性夹层引起的，这些病理生理过程可能比动脉粥样硬化斑块对短期的寒冷压力更为敏感。
我们猜测，有几个可能的原因：
1、皮肤和气道中冷受体的激活可以导致儿茶酚胺水平的增加，继而在心外膜血管和微循环中引发冠状动脉的痉挛。
2、低温暴露可以升高心脏的后负荷，从而对冠状动脉微循环功能产生不良影响。一方面，过高的心脏后负荷意味着心室的舒张时间减少，影响了心内膜下的血流。另一方面，心室增加了额外的压力负担，会引起血管外压缩和冠状动脉微血管阻力的增加。
3、低温暴露，会导致尿量增加、血浆容量减少，从而发生血液浓缩、促进冠状动脉中的血栓形成。
4、低温暴露还会诱发血管收缩、心动过速、血液粘滞度增加和高血压，导致自发性冠状动脉夹层发病率的增高。
5、低温暴露时，由于身体的低温调节机制，心率和血压都会增高，引起心肌对氧需求上升、冠状动脉斑块的不稳定性增高。
当然，这些都是对可能机制的猜测，想要明确之间的机制和因果关系，还需要持续的、更深入的临床研究和动物实验来验证。
四、老年女性、南方地区人群，冬季保暖要加强！
本研究还发现，极低温的暴露引起MINOCA和MI-CAD发病风险增加，在65岁以上的老人和女性患者中更为明显，可能跟老年以及女性患者对低温暴露的生理保护机能更弱有关。比如女性的平均肌肉质量低于男性，且女性由于血流分布到子宫、卵巢，更难维持中心体温。而老年人的中心动脉更为僵硬，导致暴露于寒冷时，心肌的氧需求更高。并且老年人存在的诸多慢性疾病也可能加重他们对寒冷相关影响的易感性。
还有一个有意思的特点，在南方地区，低温暴露跟MINOCA发病相关性更强，而极低温暴露跟MI-CAD的发病不存在明显的地域差异。可能是北方的供暖系统发挥了重要的保护作用。
对公共政策制定来说，由于温度跟急性心肌梗死的相关性，提示需要为不同地区和季节设计更有针对性的公共干预措施和更具有弹性的基础设施；对医院和医护人员来说，降温时，由于心肌梗死、主动脉夹层的发病率都会显著增高，尤其在急诊，应对这部分病患在极端天气做好事先准备；对于患者和大众而言，尤其是女性和老年人，在极端的天气期间，要提高自身警惕、减少不必要的户外活动，并及时采取取暖措施、使用取暖设备。
团队的下一步的研究方向和计划
下一步的研究方向包括三个方面：
一、横向评价其它环境暴露，如PM2.5、PM10等大气污染物，和MINOCA关联性。
二、围绕MINOCA的诊断和防治策略，开展进一步的探索。
三、纵向深挖低温暴露导致心梗的病理生理机制。
参考文献：
[1]Huang J, He Q, Jiang Y, Wong JMJ, Li J, Liu J, Wang R, Chen R, Dai Y, Ge J. Low ambient temperature and incident myocardial infarction with or without obstructive coronary arteries: a Chinese nationwide study. Eur Heart J. 2024 Oct 28:ehae711.
专家简介
戴宇翔 教授
主任医师，副教授，博士研究生导师，FESC，FACC
复旦大学附属中山医院心内科副主任
上海市优秀学术带头人，上海市医苑新星杰青
中国医师协会心血管内科医师分会青年学组秘书兼委员
中华医学会心血管病学分会信息化学组委员
上海医学会心血管病分会青委副主委
国家卫计委心脏介入培训导师
海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会副主任委员
中国民族卫生协会重症代谢疾病分会副主任委员
中国病理生理学会心血管专委会委员
中国病理生理学会生物活性小分子专委会委员
作为项目负责人承担多项国家自然科学基金、上海市自然科学基金，入选上海市优秀学术带头人和上海市医苑新星杰青计划。先后于
National Science Review，Advanced Science，ACS Nano，Science Bulletin，JACC intervention
等期刊发表SCI论文30余篇，作为第一发明人授权专利6项，累计转化330余万元
责任编辑丨 银子
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