作者 | 梁杏,欧志荣,李浩月
单位 | 广东省封开县中医院检验科
前言
血小板计数是临床检验中常见的血液检查项目之一，对于指导血液疾病的诊断和治疗具有重要意义。然而，我们必须认识到血小板计数可能受到多种因素的影响。所以，当遇到特别异常的结果时，一定要慎之又慎，警惕假性结果！
案例经过
患者简介，男，13岁，因发热到我院门诊就诊，既往有贫血史。全自动血细胞分析仪检测结果显示如图1，WBC 6.32×109/L，HGB 84g/L，血小板为1019×109/L。危急值？假性增高？这个结果可以直接审核吗？
图1 原血常规数据图
如图2、3所见PLT直方图显示异常，出现翘尾的异常现象。RBC的CV值也偏高，难道是小红细胞干扰？红细胞碎片干扰？
图2 原数据PLT直方图
图3 正常PLT直方图
按照实验室血常规关于血小板复查规规则[1]，首次出现PLT>1000×109/L或＜100×109/L，需要对血小板进行复查。
马上用本实验室另一全自动血细胞分析仪网织红检测通道进行复检，结果如图4，PLT-I（电阻抗法）——1028×109/L，PLT-O（光学法）结果234×109/L。两个结果相差如此之大，哪个是真实值？该报哪一个检测结果？
图4 复查数据结果和PLT直方图RBC直方图
图5 RET散点图
图6 正常RET散点图
取该标本推片瑞氏染色之后人工镜检，显微镜下可以看到血小板在正常范围内，且无聚集现象，但红细胞大小不均，如图7-10可以看到有小红细胞和红细胞碎片。
图7 外周血，瑞姬染色，×1000
图8 外周血，瑞姬染色，×1000
图9 外周血，瑞姬染色，×1000
红色箭头：血小板，绿色箭头：裂片红细胞。
镜检发现了大量碎片红细胞。根据油镜下血小板数量估算公式[2]，该患者的血小板计数大约220×109/L。与第二次光学法(PLT-O)234×109/L检测结果最为接近，最后报告光学法的血小板结果。
案例分析
该患者检测血小板（电阻抗法）结果1019×109/L，与镜检结果不相符，另外一台血球仪网织红通道（光学法）结果234×109/L，与镜检结果相符。为何两种不同方法学的检测结果相差如此之大？这或许就要从这两种方法学的原理找答案了。
阻抗法（PLT-I）是根据颗粒体积大小通过小孔时产生的脉冲信号不同来区别和计数血小板,正常血小板直径为直径2-4μm，而大多数已知细菌的直径在0.4-2um之间，即使是细菌成团，也远远不够正常血小板的大小，故PLT-I检测值最低也最为接近真值。但当血液中存在大量小红细胞和红细胞碎片，由于其体积和血小板体积接近，仪器也会归类为血小板，这也是导致血小板假性升高的常见原因。
光学法(PLT-O)和荧光核酸染色法(PLT-F)采用了流式细胞术原理[3]，根据对血小板核酸成份的荧光染色，测定荧光强度来计数血小板，能够消除小红细胞或红细胞碎片的干扰,其中光学血小板法使用聚甲烯次甲基荧光染料对血小板进行荧光染色，通过网织红通道RET进行测量，利用表达细胞大小的前向散射光FSC和表达核酸浓度的侧向荧光SFL来识别血小板。
该方法经过染色后能有效排除电阻抗法无法排除的部分颗粒的影响，具有对小红细胞、红细胞碎片、大血小板和乳糜微粒等抗干扰能力强的特点。但有研究表明PLT-O只要细胞碎片足够小且足够多，也会干扰到这个通道的血小板计数［4］。
知识拓展
一、引起血小板假性增高的原因可能有以下几方面[5]：
1、仪器方法学错误：由于红细胞和血小板在同一个通道内计数，当红细胞的体积过小时以及外周血中有较多的红细胞碎片时，仪器不能准确区分红细胞和血小板，局限性的将一些非血小板小颗粒当成血小板进行计数，从而引起血小板的假性升高。
2、冷球蛋白血症患者血浆中存在冷球蛋白，血液涂片可见大量粗大血浆球蛋白颗粒，红细胞均呈细钱状或团块状聚集，这些小颗粒被误认为是血小板从而使计数增高。
3、可能的与某些疾病有关，如慢性粒细胞患者经过治疗后，血液内会出现大量的红细胞碎片，这些碎片也会干扰血小板计数，使其结果假性增高。
4、高脂血症的患者以及静脉滴注脂肪乳的患者可能是由于仪器将乳糜微粒误认为血小板进行计数[6]。
5、大部分全血细胞计数仪受其功能的限制，并不能完全真正的将血小板和非血小板颗粒分开，从而将非血小板颗粒当成血小板计数进去，导致血小板假性增高[7]。
二、遇到血小板假性增高时的处理措施有以下几种：
1、采用荧光法进行复查。血细胞分析仪测定血小板的方法有三种：阻抗法（PLT-I）、光学法（PLT-O）和荧光法（PLT-F）。
2、手工计数法：按照第4版《全国临床检验操作规程》的操作步骤计数计数板中央大方格内四角和中央5个中方格内的血小板数，按照公式:血小板数/L=(5个中方格血小板数)x5x10x20x106计算血小板结果。
3、血涂片镜检:对结果有疑问的血常规标本进行血涂片瑞氏姬姆萨染色显微镜镜检，至少观察10个视野，计数所观察视野中血小板总数，计算每油镜视野中血小板平均数量，则血小板估算值（x109/L）=每油镜视野血小板平均数xRx109/L。公式中R值又称视野因子，传统取值为20，国内专家推荐15。
案例总结
血小板结果的准确性对于血栓性疾病和出血性疾病的诊断与治疗起着决定性作用，也经常遇到血小板假性升高的案例，所以也就要求检验人员对报告审核需严谨慎重。
遇到可疑结果要及时对标本进行复查和临床沟通情况。不仅仅是审核最终仪器传出的数值，对于仪器给的其他信息也要重视，血常规里面的散点图，直方图，报警信息等都需要我们的关注。
根据本次案例知道，红细胞碎片干扰时，对阻抗法（PLT-I）检测通道极大干扰，在仪器方面可以用光学法（PLT-O）、荧光法（PLT-F）检测通道进行复查，但每种检测方法都不是绝对完美，当我们遇到异常数据时还是要看散点图，直方图和油镜下血小板数量估算公式计数校准后进行审核结果。
专家点评
点评专家：陈嘉利 主任技师
本案例中的患者是临床常见的红细胞碎片或小红细胞干扰导致的血小板假性升高，所以要求检验人员在实际工作中认真对待每一份标本，重视复检规则，对每一份报告审核需严谨慎重。遇到可疑结果应引起足够的重视，及时采取相应的复查措施处理，必要时和临床沟通了解患者实际情况，避免发出错误结果而造成临床误诊而导致患者不必要的检查和治疗，杜绝不必要的医疗纠纷。
参考文献
[1]国际血液学复检专家组推荐的41条自动血细胞计数和白细胞分类计数的复检规则。
[2]张时民，王庚主编；王欣等编.血象 外周血细胞图谱.北京：人民卫生出版社, 2016.11.
[3]陈娟，董晶，彭赛辉,吴志成.PLT-F 计数低值血小板的准确性评价［J］.实验与检验医学，2016，34（3）：288-290.
[4]徐文丽，李舟.XN-9000血细胞分析仪3种计数血小板方法结果差异分析［J］. 临床血液学杂志，2017，30（2）：122-125.
[5].马学斌,杨明,王芳,等.血小板检测结果异常时3种检测方法的比较和评估[J].医疗卫生装备,2017,38(03):97-100.
[6].朱瑾,黄建成,左娟.高血脂患者乳糜血对血常规检验指标的影响[J].中国卫生标准管理,2019,10(18):134-137.
[7].冯士勇,刘云红.探讨三种检测方法对临床血小板计数结果的影响[J].临床检验杂志(电子版),2019,8(03):16-19
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编辑：李玲 审校：陈雪礼