作者|王珏1，郑潇寒2
单位|1.无锡市人民医院，2.南京市脑科医院
前言
急性白血病是一种造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，发病机制复杂，白血病细胞异常增殖，抑制正常造血并浸润肝脾淋巴结等器官，引起贫血、出血、感染等症状。白血病的诊断已从FAB的形态学为主，发展为如今MICM实验室检查下的精准诊断，随着二代测序（NGS）技术的不断进步，许多基因变异已被发现与白血病的发病与预后密切相关。
案例经过
男性，69岁，因面白乏力3月余，皮肤瘀斑1月入院。患者3月前开始出现面白乏力，当时未予重视，近1月来感症状加重，下肢出现散在瘀斑。
查体：体温37度，脉搏92次/分，呼吸15次/分，血压130/78mmHg。神志清楚，呼吸平稳，下肢皮肤散在瘀斑，贫血貌。腹部平坦，无包块，肝脾未及肿大。
既往史：高血压史、胆囊手术及冠状动脉支架植入史。
实验室检查：
血常规：白细胞13.75×109/L，血红蛋白95g/L，血小板46×109/L。镜检易见原幼细胞，其胞体中等大小，胞浆量少至中等，灰蓝色，无颗粒，核圆形或椭圆形，核染色质较细致，核仁隐约。NRBC：10/100WBC。
图1 血片 刘氏染色 ×1000
图2 血片 刘氏染色 ×1000
图3 血片 刘氏染色 ×1000
图4 血片 刘氏染色 ×1000
骨髓细胞学检查：有核细胞增生明显活跃，原始细胞占4%，红系增生明显活跃，占84%，其中原红细胞占7%，早幼红细胞占37%，可见巨幼样变、多核红细胞，巨核细胞少见，血小板少见。
图5 骨髓片 瑞-吉染色×1000
图6 骨髓片 瑞-吉染色×1000
图7 骨髓片 瑞-吉染色×1000
图8 骨髓片 瑞-吉染色×1000
图9 外周血片POX染色×1000
图10 骨髓片 PAS染色×1000
图11 骨髓片 铁染色 ×1000
图12 骨髓片 铁染色 ×1000
图13 骨髓检查报告
流式免疫分型：
图14 流式免疫分型报告
细胞遗传学：
图15 细胞遗传学报告
图16 FISH报告
分子生物学：
图17 分子生物学报告
NGS二代测序：
图18 NGS报告
骨髓活检：
图19 骨髓活检报告
案例分析
FAB协作组于1976年首次提出，急性白血病的诊断标准为原始细胞≥30%。
2001年的第3版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类标准规定，急性髓系白血病的诊断标准为外周血或骨髓（髓系）原始细胞≥20%，并且当患者被证实有重现性遗传学异常PML-RARA、AML1-ETO（RUNX1-RUNX1T1）和CBFβ-MYH11时，即使原始细胞＜20%，也应诊断为AML。
这一改动延续至2017年的修订第4版。第5版WHO分类进一步做出修改，诊断绝大部分伴重现性遗传学异常都不再需要原始细胞≥20%，但AML伴BCR::ABL1融合和AML伴CEBPA突变例外，诊断这两个亚型仍需要原始细胞≥20%。另外，诊断伴骨髓增生异常的AML（AML-MR）和伴其他定义的遗传学异常的AML也需要原始细胞≥20%。
AML-MR的诊断标准：
1、血液或骨髓中原始细胞≥20%；
2、存在以下两个标准中的至少一个：
（1）骨髓增生异常肿瘤或骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤病史，
（2）表1中列出的一个或多个细胞遗传学或分子异常；
3、排除标准：
无接触细胞毒性治疗的历史，
无骨髓增殖性肿瘤病史，
不符合急性髓系白血病伴定义的遗传学异常，
不符合与胚系易感性相关的髓系肿瘤。
表1 定义AML-MR细胞遗传学和基因突变（WHO-HAEM5）
TP53基因定位于17号染色体短臂（17p13.1），编码P53蛋白，其主要作用是修复DNA损伤，细胞周期调控等，是重要的抑癌基因。大部分的TP53基因突变（70-80%）是由单个核苷酸残基发生替换而导致的错义突变，出现在体细胞DNA结合结构域，使得相应氨基酸残基，特别是精氨酸残基的改变，引起TP53基因活性发生明显的变化。
突变型P53蛋白不但失去了野生型P53蛋白的抑癌功能，而且还获得了一系列类似癌基因表达产物的功能，从而增强了肿瘤细胞的活动、侵袭与转移能力，促进了肿瘤的发生发展。
TP53突变在AML中的突变率约占12.7%，在MDS中的突变率约占5-10%，在实体肿瘤中突变率较高，可达48%。伴TP53突变的AML患者预后极为恶劣，主要与高龄、低原始细胞比例、复杂核型等有关，其中高龄和复杂核型是该类患者的独立不良预后因素。
伴TP53突变患者对传统化疗反应差，造血干细胞移植亦不能改善预后，中位生存时间为5-9个月。国际共识分类（ICC）中增加了AML伴TP53这一新病种，要求VAF≥10%。
表2 急性髓系白血病分类及诊断所需原始细胞百分比（ICC）
另外，若符合纯红系白血病的诊断标准（原始红细胞≥30%，红系前体细胞＞80%），存在TP53突变且VAF≥10%，亦可以诊断AML伴TP53突变。
案例分析
看到这里，该患者如何诊断？您心中有答案了吗？思考一，患者外周血原幼细胞35%，骨髓原幼细胞4%，可以诊断白血病吗？思考二，患者有TP53突变，不同诊断体系下如何分型？
该患者为老年男性，外周血原始细胞35%，骨髓原始细胞4%，红系占84%，易见红系病态，MICM检查：流式免疫表型示异常髓系原始细胞14.55%，染色体结果示复杂核型，白血病53种融合基因筛查阴性，NGS二代测序有TP53突变。由于患者双下肢瘀斑，出血症状较重，临床还加做了PML::RARA融合基因，结果示阴性，排除了APL。
首先，根据WHO第五版诊断标准，该患者可诊断为AML-MR。诊断依据为外周血原始细胞≥20%，具有MDS相关遗传学异常（见表1，本例为复杂核型）且排除AML伴重现性遗传学异常。
而根据国际共识分类（ICC），该患者则诊断为AML伴TP53突变（见表2）。本例无法满足PEL的诊断标准，但外周血原始细胞比例为35%，满足AML的要求，因存在TP53突变且VAF≥10%，故可以诊断为AML伴TP53突变。
心得体会
不管是ICC还是WHO第五版，都强调了遗传学/基因组学在疾病发生发展、诊断及评判预后中的重要性。AML伴TP53预后不良，即便是进行了异基因骨髓移植，AML伴TP53突变型也比野生型更易复发。因此ICC将AML伴TP53列为单独的一个亚型，有其合理性，但是WHO无此类分型，因此只能归为AML-MR，未来我们也希望能早日找到有效治疗该亚型的方法，期待更好延长患者的生存期。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼