前言
由中国抗癌协会主办，空军军医大学西京医院、中国整合医学发展战略研究院和陕西省抗癌协会联合承办的2024中国整合肿瘤学大会（CCHIO）于2024年11月14日至17日在西安举行。值此盛会之际，医脉通特邀浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授解读《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识(2024)》的形成的背景及其临床影响。
专家简介
胡坚 教授
浙江大学医学院附属第一医院 普胸外科主任
中国医师协会胸外科医师分会副会长
中华医学会胸心血管外科学分会肺癌学组副组长
American Association for Thoracic Surgery（美国AATS）委员
“十三五”、“十四五”国家重点研发计划项目首席及课题负责人
中国医疗保健国际交流促进会理事/胸外科分会副主委
国家癌症中心国家肿瘤质控中心肺癌/食管癌质控专家委员会委员
中国抗癌协会肺部肿瘤整合康复专业委员会副主委
国家卫生应急处置指导专家
国家药监局医疗器械技术评审中心评审专家
浙江省医师协会胸外科医师分会会长
医脉通：本次在本次会议上，您对《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识(2024)》进行了解读，能否请您分享一下该共识的形成背景及其重要意义？
胡坚教授
在我国当前肺结节的诊疗过程中，过度诊疗现象时有发生。如何科学、合理地认识肺结节，在防范过度诊疗的同时，确保对肺结节的精准诊疗并提高治疗效果，是我们亟需解决的问题。《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》的核心切入点在于，对于胸外科手术技术而言，当肺结节直径≥2cm且需要外科干预时，推荐优先采用微创手术进行切除。所谓“微创手术”，不仅仅是指手术切口小，更重要的是在手术过程中尽可能减少肺组织的切除量，最大程度地保留患者的肺功能。
该共识的核心目标是推动肺癌的早期筛查，并规范肺结节的诊疗流程。该共识的发布有望为未来的临床实践提供更加科学、规范的指导，有助于提高肺结节诊疗的精准性和有效性，进一步优化患者的治疗效果。
医脉通：在您看来，该共识为临床实践带来了哪些新的视角和策略？它将如何推动肺结节的规范化诊疗，并对临床工作产生哪些积极影响？
胡坚教授
在该共识的编写过程中，专家组广泛查阅现有文献，在已有的十个相关共识的基础上，提出了在胸外科视角下的诊疗方案。该共识的内容可以归纳为三个关键点：第一，胸外科视角；第二，合理规范诊疗；第三，肺结节的分层管理。
众所周知，外科手术仍然是目前肺结节的主要治疗手段。从胸外科的视角来看，术前的精准诊断至关重要。如果结节被确认为良性，可能终生无需处理。如果是惰性毛玻璃结节，其进展速度通常非常缓慢，甚至在一年、三年、五年或更长时间内都不会有显著变化，但当结节的实性成分达到一定比例时，外科干预可能就变得必要。因此，胸外科视角下动态观察和及时干预是合理诊疗的核心。
所谓“合理诊疗”，意味着既不能忽视肺结节的潜在风险，也不能贸然进行过度干预。部分肺结节可能会发展为侵润性肺癌，而侵润性肺癌一旦进展，可能导致远处转移，尤其是一些实性肿瘤，可能在短短半年内就会发生转移。因此，我们提出的原则是诊断“不错过”、治疗“不过度”。此外，肺结节的干预不仅仅取决于其大小的变化，还应综合考虑密度的变化、血管影像的介入以及结节所在的解剖部位。某些部位是外科手术的“优势部位”，即切除范围较小，患者恢复较快。通过日间手术（Day Surgery）或周末手术（Weekend Surgery）模式，可以实现创伤最小化和获益最大化。
在肺结节的分层管理中，共识将肺结节分为三个层级：<6mm、6-10mm、10-20mm。不同层级的肺结节分别对应不同的规范化诊疗策略，从而实现更加精准的诊疗。
此外，共识还强调了多学科诊疗的重要性。通过多学科诊疗平台，胸外科、内科、影像科、病理科、康复科等多学科团队紧密合作，最终为患者提供最优的个体化治疗方案。
医脉通：随着肺部HRCT的广泛应用及筛查的逐渐推广，越来越多的肺结节被发现，对于多发肺结节规范化诊疗目前面临哪些挑战？共识是如何推荐的？
胡坚教授
胡坚教授：在过去的二三十年间，肺结节的诊断主要依赖于数字化X射线摄影（DR）。随着近十年来体检筛查的普及，计算机断层扫描（CT）技术的应用日益广泛，包括低剂量螺旋CT（LDCT）、高分辨率CT（HRCT）、PET-CT以及能谱CT等先进技术。CT不仅能够精确测量肺结节的CT值和密度，还可以评估其大小、形态、血管生长情况等多维度特征。通过对这些特征的综合分析，CT大大提升了影像学诊断的准确性，在肺结节的早期发现和精准诊断中发挥了至关重要的作用。
多发结节的诊疗相对比较复杂。其特点在于，部分结节可能是良性的，部分则可能是癌前病变，甚至隐藏着高恶性度的病灶。因此，多发结节的患者是一类特殊的诊疗群体，需给予特别关注和个体化的管理。
在处理多发结节时，首先需要明确是否存在主病灶。如果存在主病灶，需进一步确定其位置及是否需要手术切除。主病灶的切除不仅有助于确诊其性质（良性或恶性），还为后续的治疗提供了重要依据。同时，非主病灶的变化也需密切关注。在诊疗过程中，仔细评估原有结节是否发生变化，或是否有新发结节。如果某些结节从癌前病变逐步发展为原位癌、微侵润癌或侵袭性肺癌，则应及时采取干预措施。
在治疗策略上，首次手术应力求精准，第二次手术应更加慎重，而第三次手术则应尽量避免。在治疗手段方面，现有的选择包括介入治疗、立体定向放射治疗（SBRT）、经自然腔道的支气管镜介入治疗等。随着磁导航技术和支气管镜机器人技术的不断进步，我们能够通过自然腔道到达肺部的各个区域，进行“定点清除”，实现全肺的精准诊疗。目前，肺结节的治疗途径主要包括三种：自然腔道、经皮通道和经胸腔镜手术切口通道。这三种通道“里应外合，内外夹攻”，使我们能够从不同角度对肺部结节进行全面诊断和治疗。如今，随着技术的进步和多学科协作的加强，多发结节的治疗已不再令人望而生畏。通过个性化的诊疗方案，患者的预后有望得到显著改善。
未来，随着多种技术的融合与发展，肺结节的诊疗将进入全新阶段。我们期待基础研究和药物研发的进一步突破，尤其是靶向治疗和免疫治疗的快速进展。或许在不久的将来，一颗药物就能解决所有肺结节问题。因此，当前我们需要基础研究者、临床医生以及社会各界的共同努力，将肺结节的诊疗提升到一个新的高度，实现诊断“不错过”、治疗“不过度”。
编辑：Squid
审校：胡坚教授
排版：Squid
执行：Faline
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