此刻开始，赏心悦事
蓝鲸新闻10月15日讯（记者屠俊）10月14日，国家医保局微信发布了央视新闻报道的哈尔滨市发生的一起严重的医保基金流失案件。根据调查4家涉事药店，上万张手写假处方，总计涉案金额超过亿元。
此次事件涉及多家上市药店，包括漱玉平民（301017.SZ）旗下的宝丰大药房、上海医药（601607.SH）子公司上药科园旗下药房、思派健康旗下哈尔滨思派大药房。目前，建柏家医药连锁哈平路店和哈尔滨思派大药房已经暂停营业。相关问题已经被移交给当地公安机关处理。
上万张手写假处方
根据报道，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。
经查，这位参保人所服用的苏可欣（阿伐曲泊帕片）是一种适用于成年患者择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的门诊特殊药。一般是在介入治疗之前短期服用，按每天3片，正常吃5天计算，一盒药品就足够术前所需要的量。患者却服用该药物长达2年，购买约160盒，远超临床合理用量。
实际上，患者在介入手术后，是否还需要继续使用药物进行治疗，使用时长和药量等都需要由医生根据具体情况开具处方，才能使用。但该患者及家属表示买药时并不需要处方。
随着调查的深入，检查组发现当地居民在购买像阿伐曲泊帕等高额处方药时，在检查组开展调查之前并不需要提供处方，调查开始后，药店当天临时要求患者提供处方，且必须是当日处方。
阿伐曲泊帕属于治疗特殊疾病的特殊药品，简称“特药”，一般临床价值高、患者急需、替代性不高。根据规定，特药销售的时候，必须留存相应的处方。
检查组在对药店提供近期患者购药留存的相关票据时发现，药店提供的处方几乎全都是手写处方，而这种处方其实早已被医院取消了。此外，检查组还发现药店存有尚未撕开、整本的处方，已经写满所开具药品和不同医生的签章，而不同签章的处方字体都出自同一个人，这样的手写处方有上万张。
据了解，此次案件里的阿伐曲泊帕药品单价达7140元。医保部门为了减轻这些重病患者的负担，不少地区的特药可以享受不设起付线，报销比例超过80%，以及提高报销上限等政策。
大数据赋能医保监管
值得一提的是，此次飞检的线索又是来源于大数据中心的筛查，近段时间以来，国家医保局在通报相关骗保案例时，往往会强调大数据的作用。不仅如此，国家医保局此前也透露，在今年常规的飞检中，有些地方被检机构的指定就直接基于大数据模型筛查发现的线索，如河南、辽宁等地。
此外，根据央视新闻消息，近日，武汉警方通报一起跨省诈骗医保资金案，作案团伙“收卡、刷卡、套现、寄递、销售”一条龙作业，范围涉及全国21个省市，涉案金额200余万元，22名犯罪嫌疑人落网。案件中嫌疑人作案手法比较隐蔽，但通过大数据排查露出了马脚。
实际上，自2022年以来，推进医保基金大数据监管逐渐成为一项重点工作。去年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确指出到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，确保基金安全、高效、合理使用。
目前，国家医保局开发了包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等在内的多个大数据模型。
此外，《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》指出，强化数据赋能，发挥好已验证有效的大数据模型的作用，实现常态化筛查。探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。
定点零售药店监管趋严
国家医保局此前指出，将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为。
2023年8月，全国医保基金飞行检查正式启动，定点零售药店首次被纳入医保基金飞行检查的范畴，主要检查内容涵盖将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品"进、销、存"票据和账目等。
当下，多地纷纷开展了医保定点零售药店违规使用医保基金的专项整治工作，比如对零售药店安装监控设备、定期对定点药店开展实时巡查等。
以此次涉案的宝丰大药房深业店为例，天眼查信息显示，该店成立于2019年1月18日，是哈尔滨宝丰大药房连锁有限公司的分支机构，而哈尔滨宝丰大药房连锁有限公司的控股股东为漱玉平民大药房连锁股份有限公司（简称"漱玉平民"，股票代码301017），持股比例为69.0002%。
事实上，除了此次骗保案件，漱玉平民骗保早有先例，2024年6月11日，济南市医疗保险事业中心发布处理决定：因漱玉平民大药房连锁股份有限公司南湖花苑店存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品并使用职工基本医疗保险个人账户结算的违约行为，被要求返还举报人非医保药品或其他商品费用共计128元；并于6月12日起解除该店的济南市医疗保障定点零售药店服务协议。
业绩方面，随着医改政策持续深化及调整、药品集采常态化、门诊统筹政策落地等政策，漱玉平民近期也颇有压力，2024年上半年，漱玉平民实现营收48.18亿元，同比增长13.08%，营收增速显著放缓创下三年新低。实现归母净利润0.24亿元，同比大幅下降82.6%，为上市以来首次出现净利润的同比下降。
而除了此次骗保案件，早在今年5月国家医保局首次约谈大型定点零售药店一心堂，被业内普遍认为是医保局重拳整顿连锁药店违法违规使用医保基金行为的信号。
8月16日，国家医保局通报一心堂整改情况。今年5月24日，国家医保局约谈一心堂药业集团，约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。按照要求，企业开展自查自纠和全面整改。一心堂已退回医保基金1070余万元。
一心堂的半年报业绩同样创出新低，2024年半年报显示，公司上半年营业收入同比增长7.26%，但增收不增利，公司归属于上市公司股东的净利润同比下降44.13%，扣非净利润同比下降40.98%。
值得一提的是，一心堂在半年报中还提到了行业管理政策变化带来的风险，其表示：随着新医改的逐步深入，在全面推进公立医院改革、药品零差率、两票制、医保支付方式改革等系列政策的同时，行业监管日趋严格，如果公司无法及时根据政策变化，进行业务模式创新和内部管理提质，则有可能给公司经营带来一定风险。
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【文章来源】综合蓝鲸新闻、21世纪经济报道、国家医保局、央视新闻
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