丙类药品目录的讨论一浪高过一浪。
前日，有接近国家医保局的人士透露，丙类目录的制定正在抓紧时间研究讨论中，近一两月可能发布征求意见稿。
12月14日在京召开的全国医疗保障工作会议上已明确，丙类药品目录将在“探索创新药的多元支付机制”背景下形成，作用是“引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。”
也就是说，丙类药品目录将成为我国第一个商保支付的国家级药品目录。在基本医保保障的甲类、乙类目录范围外，为临床需求高、创新性强但价格高昂的创新药拓宽支付渠道。
丙类目录的风声在业内盛传已久，而参与商保的保司、药企双方心情迥异。
负责“出钱”的保司心情复杂，更多持一种观望态度。站在保司的立场上，丙类目录由谁制定、如何制定？目录实施后，未来保司制定惠民保特药目录的自主权几何？都是与真金白银利益相关的尖锐问题。
多了一个确定的支付方，药企最为兴奋，四方奔走打听将有哪些药物被纳入丙类目录，盘算着自家的自费药能否分一杯羹。
有卫生政策专家认为，在基本医保支付的框架下，无论是国谈降价、集采还是DRG/DIP医保支付方式改革，对一些创新性强但价格高昂的药物并不友好，而医保局有意推行的丙类药品目录，或能为此类药品提供一条“生路”。
丙类药品目录将出台：定位或是“弥补空白、提升水平”
在“50万不谈，30万不进”的国谈之外，丙类药品目录能否成为创新药的另一条出路？
前日，有接近国家医保局的人士在半公开场合指出，丙类药品目录是国家医保目录的补充和提升。丙类目录的总体定位，一是弥补基本医保的空白，二是提升基本医保的水平。
他亦暗示，丙类目录不会成为一些高值药品“不想降价进医保”的捷径。在同等条件下，有药企不想降价，就想要高价进医保，丙类目录不会成为这样的突破口。“这对现有进入医保的企业不公平。”该人士称。
虽然目前，丙类目录的药品如何入选、范围多少，仍未最终敲定。
但一位长期研究惠民保的学者王韫之（化名）向《健闻咨询》表达了一些丙类目录的筛选原则。她表示，“丙类目录应当会参考各地惠民保特药目录的使用和需求数据，侧重于选择临床价值高、创新性强的高值药品。”
有一个思路是，国谈的评审环节已经筛选出了一批有临床价值、创新价值的高值创新药。对惠民保有深入研究和实践的徐慧枫（化名）透露称，制定丙类目录时，或将优先考虑国谈中通过了形式审查及专家评审，却在最终谈判中遗憾离场的这一批药品，例如年治疗费用远高于国谈基准线的CAR-T疗法。
至于丙类目录将涵盖多少种药品？一位长三角地区的健康险学者曾提出，丙类目录纳入十余种药品较为合适。近日，业内也有传言称，丙类目录已经形成了一个有20余种药品的初级版本。
业界的另一层担忧还在于，丙类目录是否会引导药企不愿降价、好药不进医保的导向？
前文中，上述接近国家医保局的人士已明确做出否认。他亦举例称，比如现有医保目录内已经有三代TKI（注：例如2024年国谈成功的瑞齐替尼、瑞厄替尼），如果药企有一款TKI不想降价，希望高价被纳入丙类目录，医保丙类目录不会成为这样一个突破口。
从这一角度看，适应症排除或是丙类目录选择纳入药品的一大标准。
王韫之解释称，“比如PD-1抑制剂有国产的创新药，也有一些医保目录外的进口药。如果在疗效方面类似，那么医保里面已经有针对PD-1靶点的药，那么在丙类目录里就可以先不考虑进这类药品。”
但她也指出，这一标准的缺点也可能会忽略掉临床的需求。“不能因为医保目录内有类似的药品，而忽略了医保目录外临床需求很高的药品，这需要多方面的权衡考虑。”
事实上，已有多款国产创新药纳入医保的PD-1抑制剂，一直以来都是惠民保特药目录上的“常客”。截⾄2023年底，O药（欧狄瑞）已纳⼊161种惠民保，K药（可瑞达）已纳⼊131种惠民保，进⼊了全国⼀半以上惠民保的特药⽬录，在各地惠民保的赔付金额也高居榜首。
此类药品是否能在丙类目录拥有一席之地，也是药企焦急等待的信号。
据药企人士介绍，随着惠民保特药目录的发展，惠民保已经成为创新药的销售渠道之一。这些年，创新药企开始把惠民保看作暂时进不了国谈的“另一种选择”，纷纷成立创新支付部门，派遣各地准入人员拿着材料“一家一家惠民保去谈”。
仅在浙江一省，K药（可瑞达）、英飞凡、O药（欧狄瑞）三款PD-L1药物，2023年在惠民保特药责任渠道的销售金额就分列前三，分别达到26115.2万元、7115.03万元、5949.45万元。
政策尚不明晰，一家国产创新药企的准入负责人陷入了困惑，“我们对于丙类目录究竟承担一个怎样的角色还不够理解。公司目前有三款自费产品，明年做市场准入的目标设定时，我们的策略究竟要压缩成本去挤乙类目录，还是为丙类目录做打算？”
丙类药品目录强制性之争，保司自主权未来几何？
医保局制定了丙类目录，商保公司会愿意用吗？
在未来，丙类药品目录将如何“引导”惠民保特药目录，是否具有强制性？这些问题成为了保司心中最迫切得到解答的问题。
多位商保人士一致认为，丙类药品目录并不会具有强制性。
“丙类目录对商业保险公司并无强制性，它的意义或许是作为一个方向标。”一位资深商保学者向《健闻咨询》表示。
众托帮联合创始人兼总经理龙格也认为，即便各地惠民保产品有明显的政商融合属性，但目前仍是商业保险公司自负盈亏的模式，丙类目录作为商业健康险的行业标准，应当主要发挥支持引导作用，尊重市场的商业行为。
但在医疗卫生系统人士的眼中，这一方面尚不能确定。上海医保局一位相关人士就提出，并不排除丙类目录具有强制性的可能。
在王韫之看来，丙类目录的价值在于，让国家医保局能够以全国市场跟药企进行价格协商，类似于一个“小国谈”。她认为，“如果这是一个强制的目录，那么医保局可能以全国的销量跟药企做一个简单的谈判，这个价格会比国谈高，但肯定会比各地惠民保分散取得的价格要低一些。”
此前，各地惠民保产品大多只能在准入阶段对药企提出价格要求。
例如，珠海“大爱无疆”惠民保规定，药企必须降价至少25%才能够申报。浙江丽水的惠民保产品曾经试图跟药企进行价格谈判，但由于当地惠民保市场规模太小，谈判并未成功。
有学者指出，丙类目录也可能参考重大疾病保险的行业标准，呈现“半强制”的特征。
在单一重疾险领域，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是一个包含28种重大疾病和3种轻度疾病的行业标准，这是由中国精算师协会和中国医师协会共同制定的目录。龙格表示，“目前市面上的重疾险产品基本能保100种以上疾病，其中只有这28种重大疾病是强制性定义的。”
上述商保学者也指出，“指导⽬录出台后，应给当地惠民保创新发展的空间，允许保司基于当地疾病发⽣率和药企情况进⾏针对性处理。”
究竟如何确保丙类目录“有用”？徐慧枫还提出了另一种思路，关键是该由谁来制定丙类目录的问题，“用这个目录的是保司，是否应该让保司来参与制定？”
他的建议是，在国家医保局、国家金融监管总局的指导下，由惠民保主承保商业保险公司组成谈判联盟，与药企开展准入谈判，降低药品价格，最终形成惠民保产品的特药赔付清单。参与谈判的保司，将以协议的形式遵守谈判结果。
惠民保特药目录5年流变，筹资有限如何避免“死亡螺旋”？
丙类目录的出台，会不会改变惠民保特药目录的制定？
目前，各地惠民保产品的特药数量平均在35个左右，特药目录制定的模式不一而足，也并不完全公开，公开遴选特药的惠民保更是凤毛麟角。
在早期，以镁信健康为代表的TPA公司一度是特药目录制定的“话事人”。例如，上海沪惠保最初包括23种药品的惠民保特药目录，均由镁信健康协助遴选。
在目录形成的阶段，TPA公司更多的是一个“卖药”的角色，根据与药企的合作关系和药品的市场需求，选择药品纳入惠民保。不过，TPA公司也会跟保险公司约定药品赔付的额度，当赔付超过这一定额时，将要求TPA公司和再保险公司共同承担超出部分的赔付，这样一来，也倒逼TPA公司合理制定惠民保特药目录。
此后，到了特药增补目录的阶段，很多地区的惠民保也不再依靠TPA公司。
近一两年，很多地区的惠民保特药目录已经变为由保司主导遴选，还有一些城市选择了政府主导或者委托第三方学术机构的方式。比如说，浙江某市医保局主导对医院的用药数据进行统计分析，增补特药目录；上海则委托了高校团队来做前期的目录推荐和遴选。
在初选清单这一环节，筛选的标准基本上就是医保目录外的自费药品，通常是临床需求高的创新药，也会结合当地发病率的情况进行遴选。
一位药企准入人士也告诉《健闻咨询》，像K药这样临床需求高的“明星药”，纳入惠民保特药目录相对容易，甚至有惠民保产品主动将其放入目录以吸引参保。
初选清单形成后，将组织临床药学和药物经济学专家进行初步评审，通过初审的药品，将由承保的保司以及再保险公司对药品进行精算。
保司会根据药品的年治疗费用、发病率、预估年用药人数、赠药方案等情况，测算特药赔付对惠民保产品赔付的影响，在这一环节，有的保司还会跟药企协商用药的人数或总费用上限。
据悉，如果丙类药品目录出台，目录内药品或可跳过材料申报、初选清单遴选、专家初审等环节，直接进入保司复审环节。
王韫之指出，假如丙类目录具有强制性，目录内药品还将100%进入保司精算的复审环节，“大大降低了药企准入各地惠民保的难度。”
另一个关于惠民保特药目录的担忧是，丙类目录将推动越来越多的高值药品纳入惠民保，在整体筹资有限的背景下，惠民保如何避免“死亡螺旋”？
王韫之指出，特药赔付仅占惠民保赔付的一小部分，保司还可以通过调整赔付责任等手段规避风险。
在动态调整之下，特药目录的有序扩张并不会给惠民保产品造成承受范围外的赔付压力。她举例解释，“过往两年，江苏某市的惠民保对于CAR-T这类新疗法的赔付金额比较高，为了减轻运营压力，保司在2025年把CAR-T的保额从原来的100万元降到了30万元。”
事实上，特药赔付在惠民保总赔付金额中的占比仍不足10%。2023年沪惠保的特药赔付占比为8.7%，南太湖健康保的特药赔付占比仅为3.4%。
此外，随着国谈一年年地进行，一些原来的自费项目进了医保，也让惠民保腾出了更多的资金空间。
一位地方医保局人士表示：“我们当地的惠民保特药从20多个增加到41个，包括海外特药的数量也⼀直在增加。这是因为惠民保赔付的⼤头是住院，这些年住院项⽬纳入医保的幅度⽐较⼤，所以有资金腾出来做特药⽬录的扩容。”
文 / 何京蔚
编辑 / 李 琳