作者|邓慧丽1，玉萧鹏2，谭小娇3
指导老师|黄一芳4
单位|1.广西卫生职业技术学院，2.广西中医药大学赛恩斯新医药学院，3.平果市人民医院，4.广西医科大学第一附属医院
前言
恶性肿瘤骨髓转移泛指原发于非造血组织的恶性肿瘤细胞经血行播散或淋巴道转移至骨髓的总称。骨髓是恶性肿瘤最常见的侵犯部位之一，骨髓转移瘤的原发肿瘤国内外报道不一，我国以胃癌、肺癌居多，乳腺癌、前列腺癌次之。
近年来，癌症诊断及治疗均有新的突破，肿瘤患者整体生存率得到提高，骨髓形态学检查不仅能够了解骨髓增生情况，还可以发现骨髓中的“外来物”，如肿瘤细胞，寄生虫等。
本文将分析一例通过骨髓细胞形态学检查揪出因肠道肿瘤继发骨髓转移而表现为贫血和血小板减少案例，旨在进一步突出形态学分析在检验诊断中的作用，提高临床检验水平。
案例经过
患者，男，60岁
主诉：反复发热20天余，后出现牙龈发炎、流脓及鼻衄不适。
现病史：现患者仍有反复发热、咳嗽、咳黄痰，伴头晕、乏力、胸闷。
查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，腹壁可见一处淤血斑。
初步诊断：1.发热待查(感染性？)；2.肺炎。
处理：进一步完善血常规、生化常规等相关检查。
1、血常规检查
图1 患者血常规结果
2、生化检查
图2 患者生化检查结果
3、凝血功能检查
图3 患者凝血功能结果
检验案例分析
（一）一般检查中，血常规检查:患者WBC [白细胞计数]11.83*10^9/L↑,RBC[红细胞计数]1.97*10^12/L↓，HB[血红蛋白]51.00g/L↓，PLT[血小板]29.00*10^9/L↓；
生化检查：GGT[谷氨酸转肽酶]342U/L↑，ALP[碱性磷酸酶]775U/L↑，LDH[乳酸脱氢酶]2556U/L↑，乳酸脱氢酶同工酶I620U/L↑，HBDH[α羟丁酸脱氢酶]1720U/L↑，总胆红素38.0umol/L↑，直接胆红素18.9umol/L↑，间接胆红素19.1umol/L↑;
凝血检查：D-D二聚体定量[D-二聚体定量]67785 ng/mL↑。
（二）结合患者的临床表现和实验室检查结果分析如下：
1、患者为老年男性，反复发热，血细胞分析结果提示患者白细胞稍升高，重度贫血，血小板减低，表明患者存在较为严重的贫血，结合患者年龄、现病史、体格特征，追问病史患者既往有便血、胃部不适，不排除胃肠道疾病引起的消耗性贫血可能性。D-二聚体骤增，表明患者可能存在继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血等。
2、患者LDH[乳酸脱氢酶]增高。LDH是体内肿瘤细胞无糖代谢的产物之一。广泛存在于机体的各种组织中,乳酸脱氢酶可以用于辅助诊断心脏疾病、肝脏疾病、恶性肿瘤、骨骼肌损伤等。
LDH1、α-羟丁酸脱氢酶主要分布于心肌、红细胞、白细胞及肾脏等组织中，LDH1升高表明患者可能存在心脏疾病、肝脏疾病、恶性肿瘤、骨骼肌损伤等相关疾病，仍需进一步验证与完善。
3、患者GGT与ALP升高，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均升高，表明可能存在阻塞性黄疸性胆管炎、胆囊炎等肝胆性疾病。
（三）患者肿瘤标志物检测
图4 患者肿瘤标志物检测结果
患者癌胚抗原CEA、CA125、细胞角蛋白19片段、NSE等肿瘤标志物结果都偏高提示患者体内可能有肿瘤存在，血清铁蛋白结果暴增，基本可以断定存在恶性肿瘤。
患者诉用开塞露解血便，建议结合临床相关检查进一步明确肿瘤类型及来源，完善肿瘤系列指标检查及影像学相关检测。根据以上结果，考虑患者可能为患有肝胆性实体肿瘤、肠道肿瘤，为此，应进一步完善相关检查。
（四）对患者行腹部彩超、PET/CT检查。
图5 患者腹部彩超
超声诊断：1、胆囊多发赘生物；2、肝右叶钙化灶。
图6 患者PET/CT结果
PET/CT诊断：腹部显示清晰，直肠中下段左侧壁见一个大小约为11mm×11mm×21mm葡萄糖代谢代谢增高灶、肠腔变窄SUVmax5.0。直肠系膜见多发淋巴结影。诊断直肠狭窄并直肠系膜多发淋巴结增生。
PET/CT诊断：th10锥体、右侧锁骨远端骨质破坏，转移瘤？多发性骨髓瘤？请结合临床。
经完善以上影像学检查，直肠癌细胞通过血液或淋巴系统传播到骨骼，诊断明确。贫血、血小板减少皆因肿瘤侵犯骨髓致骨髓造血抑制、恶性肿瘤消耗引起。患者诉解血便数日，结合症状考虑肠道肿瘤可能性大。
（五）为进一步明确病因，完善骨髓活检检查。
图7 患者骨髓活检结果
骨髓形态学检查结果：增生活跃，退化细胞多见，另见成群分布的异常细胞，胞体边缘融合，胞浆蓝色有泡沫感，核染色质细致疏松，可见大核仁，结合形态学特点考虑肿瘤细胞侵犯骨髓。
临床案例分析
患者为老年男性，主因 “反复发热20天余，后出现牙龈发炎、流脓及鼻衄不适”入院。查血常规示重度贫血、血小板减少，入院后给与输血纠正贫血及退热治疗，完善相关。
针对该患者主要诊治思路如下：
1、为进一步明确病因，患者进一步行腹部彩超以及腹部PET/CT，此时，寻找原发疾病成为最关键的一环，直肠中下段左侧壁见一个大小约为11mmx11mm×21mm葡萄糖代谢代谢增高灶，直肠狭窄并直肠系膜多发淋巴结增生，直肠癌细胞通过血液或淋巴系统传播到骨骼，诊断明确，将疾病病因指向患者直肠。
2、为了解骨髓象，协助进一步明确诊断，行骨髓象活检检查，骨髓中查出该类细胞大小不均，圆形、类圆形；胞核呈类圆形，核染色质致密，胞浆量丰富，染蓝色，泡沫样，细胞之间胞质融合，边界不清，成团存在。
与检验科医师沟通后，考虑此类细胞为非血液系统来源，临床思路转向非血液系统疾病侵犯骨髓，需完善肿瘤相关检查，包括肿瘤相关标志物及影象学检查。
3、患者贫血，肿瘤标志物检查发现铁蛋白升高；结合骨髓象可排除白血病、再生障碍性贫血（AA）等疾病。
4、结合患者病史，用抗感染药物治疗患者肺部炎症，用“升板”以及输血治疗维持患者血小板以及血色素稳定后进一步治疗。
至此，导致患者血小板降低以及贫血的“真凶”终于浮出水面——直肠肿瘤转移骨髓继发恶性肿瘤。
知识拓展
1、肿瘤相关性贫血及诊疗方法
肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，主要是指肿瘤患者在疾病发生、发展及治疗过程中发生的贫血。
CRA分为化疗相关CRA和非化疗相关CRA，其中非化疗相关CRA是指肿瘤因素（肿瘤相关的出血、肿瘤侵犯骨髓、肿瘤引起的营养不良、铁代谢异常、肾功能损伤以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响）引起的贫血；化疗相关CRA是指肿瘤治疗因素引起的贫血。
对于非化疗相关的CRA，主要针对原发病治疗，根据患者情况给予输血或者EPO治疗。
2、血小板减少症
根据《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》，血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症中被视为一个临床综合征，定义为血小板计数<100*109/L，血小板减少的主要原因包括血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常。
血小板生成减少分为遗传性和获得性，前者如Fanconi贫血、May-Hegglin异常等；后者主要包含可对造血干细胞或骨髓造成损伤的因素，包括相关血液系统的原发病（如ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、血液系统恶性肿瘤等）、药物、恶性肿瘤、感染、电离辐射等。
骨髓检测并非血小板减少症的必须检查项目，血小板减少病因不明伴贫血高度怀疑血液系统疾病时，可在血液专科医师指导下进行骨髓相关检查。
总结
骨髓是人体重要的造血器官，血细胞的质和量异常与很多疾病有密切关系，骨髓细胞形态学检查对恶性肿瘤有诊断价值。骨髓继发肿瘤转移是髓外器官或组织中的恶性肿瘤向骨髓内的转移。
检验医师应具有扎实医学理论和专业技能为临床医生提供疾病诊断的正确依据、各医学科室加强沟通、协同攻关，才能让患者得到确切的治疗方案。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼