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来源:医疗器械经销商联盟

编辑:木理

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近日,《2024年市医保基金飞行检查购买第三方服务(CQS24C01043)竞争性磋商公告》正式发布。

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据《公告》,本次将采取“市局组织、区县交叉、属地配合”模式开展,全市41个区县分成20个飞检组进行联合交叉检查,实现检查全覆盖。

为确保2024年全市医保飞检高效、有序推动,重庆市医保局统一购买第三方服务,协助各飞检组开展检查。

正所谓,专业的事交给专业的人,随着第三方专业团队加入,在检查的颗粒度上,也有着明显的提升。

大数据+第三方下场,

410+164家医院迎来严查!

按照重庆市医保局要求,在检查中,第三方机构主要负责提供全面数据分析精准锁定疑点数据飞行检查、集中办公场地、飞检用车等。

其中,数据处理对象为:全市41个区县共615家医药机构(每个区县5家公立医院、5家民营医院和5家零售药店),2022年1月1日-2023年12月31日期间医保基金使用涉及数据;若有需要,可追溯分析处理以前年度或2024年度数据。

数据内容:

主要对医保结算数据、医院端HIS系统数据、医院端药品和高值耗材进销存数据、诊疗服务设施目录、诊疗项目收费组套等,进行分析、整理、计算、存储等加工处理。

处理要求:

根据飞检要求,筛查疑点项目数据、统计分析疑点费用、医保违法违规金额等,为飞检工作和医保基金使用中的违法违规行为后续处理提供准确、全面的数据支持。

在数据处理基础上,将进一步选取其中的246家医药机构开展飞行检查(每个区县2家公立医院、2家民营医院和2家零售药店)。

在人员配置上,第三方机构须结合项目需要拟定实施团队人员名单,其中包括项目负责人1名,数据处理人员至少5名,后勤保障人员(信息服务联络员)至少5名。

需要注意的是,本次服务的工作时限自合同签订之日起,不超过90天内完成。也就是说,今年年底之前,全市大批医院将迎来一波数据+现场的“穿透式”大检查

最高奖励20万元!

多地医保局发动群众举报

事实上,这不是近期第一个将第三方服务纳入医保基金检查团队的地方。

据联盟菌不完全统计,今年以来,包括贵州省、山东省、江苏徐州市、四川绵阳市、安徽黄山和芜湖市、陕西安康市、山西太原市、西藏昌都市、新疆乌鲁木齐市、广东中山市、北京市通州区等大批地方纷纷选择引入第三方专业机构参与检查

不仅是大数据+第三方机构的手段被广泛采用,从九月底开始,大批医保局又出现了一个统一动作——发动和奖励群众举报!

9月25日,海南省医保局下发《关于征集违法违规使用医保基金问题线索的公告》,公布从国家到县级20个医保部门的举报方式,决定在全省范围内开展征集违法违规使用医保基金问题线索。

举报重点为定点医药机构及其工作人员、医保经办机构及其工作人员和参保人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及其他违法违规行为。举报线索经查证属实的,将对举报人予以奖励,最高可奖励20万元。

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查看各地举报方式

9月23日,新疆喀什市医保局,9月26日,四川泸州市医保局和遂宁市医保局也同样宣布对举报人设置最高20万元奖金,面向社会各界公开征集违法违规使用医保基金行为线索。

以泸州、遂宁为例,两地举报情形如下:

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这一招的威力有多大呢?要知道,此前武汉同济医院骗保被罚大案、北京前海股骨头医院骗保罚款1.42亿等多个案件的线索,均来自于群众举报。

无疑,全国医院大检查持续深入,各地绝招仍在不断翻新升级。接下来,第三方服务及群众举报等多重手段将充分释放威力,对院内医保基金使用形成地毯式排查,让各类违规行为无处遁形。

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