【第四届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛稿件】
作者 | 郑欣1，颜琳力2
单位 | 韶关市第一人民医院：1.检验科，2.脊柱骨病科
前 言
腰痛就医期间尽意外查出“肿瘤”？！近日，一位因腰痛而就医的患者，在经历一系列检查后，竟然被医生告知患有肺癌。这一消息犹如晴天霹雳，给患者及其家人带来了沉重的打击。肺癌是一种常见的恶性肿瘤，其早期症状往往不明显，容易被忽视。然而，随着病情的进展，患者可能会出现咳嗽、呼吸困难等症状。而腰痛，虽然并非肺癌的典型症状，但也可能是肺癌引起的一种非特异性表现。
案例经过
患者老年男性，73岁，腰痛10余年，5天前加重且伴有双下肢疼痛，自行服用止痛药后效果欠佳，逐来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。有肺结核病史，未规律用药治疗；有吸烟史；近一个月活动后出现喘息，咳嗽现象;食纳精神睡眠一般，大小便正常。否认其他慢性病史。
入院查体：T 36.5°C，P 116次/分，R:18次/分，Bp 158/93mmHg。右肺叩诊音为浊音。腰椎未见明显畸形,双侧坚脊肌无明显紧张,腰4/5,腰5/骶1椎间隙压痛,双下肢和会阴部无异常，病理反射未引出。
检验三大常规项目显示有炎症感染，腰椎片检查（正侧位➕过伸过区位）显示腰椎退行性骨关节病；心腹（-）；胸部CT平扫：右侧大量胸腔积液，右肺中下叶不张肺组织内合并其他病变可能；左肺下叶慢性炎症及纤维增值灶可能。当天下午行右侧胸腔闭式引流术并申请做进一步胸水相关检查和查因。
检验结果报告显示：炎症指标值升高。胸水常规的白细胞计数值增高及蛋白定性是阳性，胸水TP，LDH值升高，为渗出液。镜下可见异型细胞，考虑为肿瘤细胞；符合恶性胸腔积液并提示肿瘤细胞细胞发生胸膜腔转移浸润。加做肿瘤相关检验项目值结果显示升高。最后病理活体组织诊断报告：可查见腺癌细胞，免疫组化支持来源于肺组织。
综合以上检查结果诊断为：1.腰椎不稳定（腰4），2.腰椎管狭窄（腰4/5），3.腰椎间盘突出伴神经根病（腰4/5），4.肺和支气管恶性肿瘤。通过治疗患者自述腰椎疼痛好转，叮嘱多卧床休息避免久站，弯腰负重等行为；气喘现象亦减轻；建议转入呼吸科等相关诊疗机构进一步治疗；腰椎如有不适将随诊。
检验案例分析
患者肝肾功能结果无异常，胸水中亦未找到细菌及抗酸杆菌。其他检测的结果：白细胞计数：10.72×109g/L（↑）；红细胞沉降率：86mm/h（↑）;纤维蛋白原：7.9g/L（↑）；超敏c反应蛋白：70.8mg/L（↑）。
从当时送检的胸水常规结果：标本外观：黄色，微浊，有凝块；白细胞计数（WBC）2034×106/L（↑）；单核细胞百分数（MN）95.4%，多核细胞百分数（PMN）4.6%；李凡他蛋白定性实验:阳性。
胸水生化：乳酸脱氢酶LDH：284U／L（↑），总蛋白TP：46.3g/L（↑）,葡萄糖Glu：6.66mmol／L（↑）；提示为渗出液。胸水镜检发现有体积异常大的细胞如图（ABCD）蓝色箭头显示。未染色×100倍。
为进一步明确，继续做胸水细胞形态学检查：镜下发现异型细胞，考虑是肿瘤细胞；如图1~6显示：此类细胞单个散在或呈团分布，细胞胞体大，边界不清，可见数量不等大小不一的分泌泡；细胞胞质丰富，呈深蓝色，强嗜碱性，云雾状；核浆比高，胞核巨大,核仁明显。瑞吉染色×1000倍。
综合以上结果很大可能符合恶性胸腔积液，检验科马上致电与管床医生进行沟通其发现。为进一步确诊，建议需加做肿瘤相关项目的检查以及要进一步明确肿瘤类型和来源部位，送检至病理科做胸水活体组织诊断。
隔天补充的检验结果显示：胸水癌胚抗原(CEA):123.0ug/L（↑），血清癌胚抗原（CEA）：10.3ug/L（↑），血清糖链抗原15-3(CA15-3)：25.5KU/L（↑）,血清糖链抗原﹣125(CA125):126KU/L（↑）,细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：7.5ng/mL（↑）。
当时病理结果报告未出，但补充的检验结果显示肿瘤相关的多项指标有升高，加上胸水细胞形态学显示有发现典型的异型细胞，考虑为肿瘤细胞;很大可能肿瘤细胞已发生胸膜腔转移浸润。
最后病理报告显示：(胸水)可察见腺癌细胞,免疫组化支持来源于肺组织，免疫组化结果:瘤细胞Ki-67(70%+),WT-1(-),MC(-),CK5/6(一),CR(一),CK7(+), TTF-1 (+), Napsin-A (+), CK20 （-）；即肺腺癌。
本例患者因治疗腰痛入院，却在诊疗期间发现了新的疾病并确诊，检验科第一时间跟临床医生沟通反映新的发现，在为诊断疾病上节约了时间和指引正确方向，给临床医生传递了准确，及时的信息，在日常工作中我们必须做好质量控制并对各种类型标本能多看几眼的态度，为临床医生提供检验项目选择、检验结果解读以及新检验技术应用的咨询和指导。
临床案例分析
患者治疗期间胸部CT提示右侧大量胸腔积液，胸水引流术后常规送检胸水到检验科，致电胸水细胞形态学检查显示考虑肿瘤可能性大，并发生胸膜腔浸润转移。建议补充做肿瘤相关检验；隔天结果出来肿瘤多项指标上升；而病理检查诊断仍是肿瘤确诊的金标准，继续送检至病理科活体组织诊断检查，五天后病理报告诊断为查见腺癌细胞，来源于肺组织。
结合病史，体征，实验室检查结果诊断为：肺腺癌。将与家属沟通后转科至呼吸重症区进一步治疗。转科后继续送检患者胸腔积液或肺病变组织以明确肺癌的病理类型和分期，为后续治疗方案的制定提供依据。有需要脊柱骨病科将会继续为该名患者腰椎诊疗。
知识拓展
肺腺癌是肺癌的一种病理类型，属于非小细胞肺癌。它起源于支气管粘膜上皮，多数发生在肺部周边的小支气管上，因此又被称为周围型肺癌。肺腺癌的发病率虽然较鳞状细胞肺癌低，但近年来有逐渐上升的趋势。
肺腺癌在早期阶段通常无明显临床症状，很多患者都是在胸部X线或CT检查时才被发现，但如果肿瘤太小或者位置隐藏隐蔽或患者个体差异和各种人为因素影响，也存在漏诊现象。此时应该综合多种检查手段，例如体液细胞学检查和各种诊断检查进行综合判断，提高诊断的准确性。
体液细胞学检查广泛应用于很多疾病的检查，也可用于肿瘤细胞筛查。有快速简便，高灵敏度，多部位运用，辅助诊断和预后评估以及实时监测与跟踪，有效发现潜在疾病风险等优点。所需的工具材料容易获取且操作简便，亦特别适合基层医院，推荐检验人广泛学习并运用。
通过对体液样本的细胞形态及数量、化学成分以及不同病理条件下的变化进行检测和分析，结合患者病史，临床表现和其他检验结果，以提高细胞学检查的准确性和可靠性，辅助临床正确诊断和治疗相应的疾病。
日常工作中为保证体液细胞学检查结果的准确、可靠性、降低漏诊、误诊率,因做好质量控制：临床按要求及时送检,检验科在接收标本后应及时处理，不能及时处理要放4℃冰箱；制片染片规范；熟悉掌握各种细胞的形态特征等。
总之这门学科是一个不断发展的领域，随着医学技术的进步和临床需求的变化，新的检查方法和诊断标准不断涌现。因此，我们应保持持续学习的态度，关注最新的研究进展和临床实践，不断更新和完善自己的知识体系。
肺腺癌治疗方面：应当采取综合治疗的原则，采取多学科综合治疗(MDT)模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主：
手术治疗：手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。
放射治疗：肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。
药物治疗：肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗(EGFR-TKI治疗)。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。
预防与生活方式：肺腺癌的预防措施主要包括避免吸烟和减少暴露于有害环境。吸烟是肺癌的主要危险因素，戒烟可以显著降低肺癌的发病率。此外，避免长时间接触二手烟、减少接触有害化学物质和放射性物质等也有助于预防。保持良好的生活方式也对预防肺腺癌具有重要意义。保持健康的饮食习惯，摄入足够的蔬菜、水果和全谷类食物，减少高脂肪、高热量食物的摄入。适量运动，保持体重在正常范围内。同时，保持良好的心态和充足的睡眠也有助于提高免疫力，预防癌症的发生。
案例总结
本案例患者因“腰痛加重伴双下肢疼痛”入院，近一个月有咳嗽喘息现象，胸部CT显示右侧大量胸腔积液，左肺下叶慢性炎症；因无病史显示是与肿瘤相关疾病，常规体查及辅助检查项目亦无提示患者有肺部特殊病变的直接证据。
通过胸腔积液的细胞学检查中发现了很可能引起肺部一系列的炎症和纤维增值灶的主要原因，并且提示肿瘤细胞已发生胸膜腔转移。无疑给临床诊疗提供了新的指引方向，缩短了诊断疾病时间。
对于这位患者来说，腰痛虽然是就医的初衷，但幸运的是，通过这次就医，他能够及早发现肺癌，为治疗争取了宝贵的时间。医生将根据他的具体情况，制定个性化的治疗方案，以期能够最大程度地控制病情，提高生活质量。这个案例也给我们敲响了警钟，提醒我们在日常生活中要关注身体的变化，不要忽视任何异常症状。即使是看似寻常的不适，也可能隐藏着潜在的健康问题。因此，我们应该养成定期体检的习惯，以便及时发现并治疗疾病。
专家点评
韶关市一医院检验科临检室组长陈瑞芬
随着医疗技术的快速发展，临床对检验技术的要求也越来越高。科学、精准、快捷是检验追求的方向。体液检查特别是浆膜腔积液、脑脊液、关节腔积液等往往不再只需求单个核、多个核细胞计数、蛋白定性实验等，临床往往希望我们提供一些更加有价值的线索，例如肿瘤细胞、特殊细菌、结晶、寄生虫等。检验科体液细胞学形态学检查长期因为收费低廉及相关形态学专业技术水平有限，不被重视。作者从上级医院短期进修回来后，能学以致用，在日常工作中对体液细胞学保持重视和高度责任心，提高对体液细胞形态学的把控水平，在标本中寻找一些蛛丝马迹去验证自己的观点，最终查见肿瘤细胞并在时间节点上优于其他辅助检查，为临床指明诊疗方向，得到了临床的高度认可。非宁静无以致远，拥有一颗安静的心，守在显微镜旁终有收获。
参考文献
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼