作者 | 刘苏
单位 | 常德市第一人民医院检验科
前 言
马尔尼菲篮状菌(Talaromyces marneffei，TM)是温度依赖性双相真菌，易导致血流播散性感染从而引起马尔尼菲篮状菌病（talaromycosis marneffei, TSM），是主要侵犯单核巨噬系统的条件致病菌，常发生于免疫抑制、免疫功能低下或缺陷者。
TM容易在免疫功能低下的骨髓中发现，外周血涂片发现较少见。笔者通过发现患者血常规散点图异常血涂片检出大量真菌样物，形态倾向马尔尼菲篮状菌，经外周血培养证实为马尔尼菲篮状菌。
对马尔尼菲篮状菌的诊断主要依赖于真菌培养，但培养时间较长，易延误诊断和临床治疗，骨髓及外周血出现马尔尼菲篮状菌时，患者病情凶险，病死率极高。及时治疗能降低患者病死率。因此，正确认识此病及早发现、早报告对治疗马尔尼菲篮状菌病非常重要。
案例经过
患者男，36岁，发热、乏力，全身酸痛7天急诊就诊。
既往史:有血小板减少、HIV病史。
急诊血常规结果如下：
图1 急诊血常规
血常规结果提示白细胞减少，中性粒细胞绝对值0.53×10 9 /L。粒细胞明显减少，血常规数据没有触犯复检规则，仪器散点图出现异常（见图2）。
图2 仪器散点图
WDF通道异常提示白细胞分类不清（红色圈），WNR通道提示有核红细胞区异常（绿色圈），工作人员推片镜检，瑞氏－吉姆萨染液染色后镜检，低倍镜下发现片尾有紫黑色成堆成簇分布物质，调油镜见大量单个散在或成小簇分布的真菌样物（见图3），此类菌体呈圆型、椭圆形或腊肠型，大小不等，体积如血小板大小。一侧或两侧有紫红核，中间偶见横隔。形态似马尔尼菲篮状菌。
图3 瑞-姬染色X1000（红色箭头横膈）
患者既往有血小板减少史、HIV病史，近期新型冠状病毒阳性；涂片易见有核红细胞，镜检血小板分布减少，每油镜下4-6/个，估算值约40-60×109/L，仪器测出血小板计数为162×109/L，
仪器将真菌孢子计算成血小板，导致血小板假性增高，推片镜检结果与患者有血小板减少病史符合。同时采用血小板荧光通道低值模式重新检测，血小板计数结果为69×109/L（下图4）。
图4 血小板荧光通道低值模式
电告急诊科医生，患者紧急收入住院。入院后进一步检查如下：
生化检查：心肌酶谱常规:乳酸脱氢酶9372U/L↑，肌酸激酶399U/L↑，肌酸激酶同工酶177.80U/L↑，肌红蛋白259.70ng/mL↑。
肝功能常规:丙氨酸氨基转移酶226U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶925U/L↑，总蛋白59.6g/L↓，白蛋白26.5g/L↓，白球比0.80↓，总胆红素38.2umol/L↑，直接胆红素28.8umol/L↑，总胆汁酸39.5umol/L↑。血清碳酸氢盐（HCO3）17.2mmol/L↓。尿素19.03mmol/L↑，肌酐344umol/L↑。超敏肌钙蛋白I0.047ng/mL↑；
其他：白介素6定量检测：2190.90pg/mL↑。
T淋巴细胞亚群检测:CD4阳性辅助性T淋巴细胞绝对值25个/uL↓，CD4+/CD8+T淋巴细胞比0.04↓ 。
HIV-1核酸：2.83E+005IU/mL。
临床根据患者HIV病史以及实验室血常规报告见疑似马尔尼菲篮状菌，考虑真菌性败血症可能性大，患者肝肾功能障碍，心肌酶谱异常，炎症指标高，基础情况差，临床暂予“哌拉西林钠他唑巴坦钠”抗感染、碱化尿液、补充白蛋白、升白细胞、护肝、“两性霉素B”抗真菌等对症支持治疗。3日后患者血培养结果（见图5-7）提示马尔尼菲篮状菌阳性，患者TMS诊断明确。
图5 血平板
图6 沙氏平板
图7 酚棉蓝染色X1000
案例分析
在健康宿主，马尔尼菲篮状菌TM可以在两三周内被清除掉，而在裸鼠或T细胞缺乏的小鼠，TM感染可致命。这说明T细胞，特别是CD4 + 细胞对于清除TM感染至关重要，故此是免疫抑制、免疫功能低下或缺陷患者，尤其是HIV阳性患者易感TM的重要原因[1]。
研究发现播散性TSM好发于CD4+ T 淋巴细 胞计数＜ 50个/μl的AIDS患者[2]，患者T淋巴细胞结果CD4阳T淋巴细胞绝对值25个/uL↓，CD4+/CD8+比值0.04↓，患者免疫能力极度低下。
马尔尼菲篮状菌可累及血液、骨髓、淋巴结、肺部等多个系统，与其他真菌不同，易形成播散感染。TM进入宿主体内后，在巨噬细胞中增殖，并通过网状内皮系统播散。
马尔尼菲篮状菌病TSM的临床表现有发热、肝脾肿大、贫血、消瘦,该病病情进展迅速，如不及时治疗病死率很高［3］。AIDS患者由于免疫水平低下不能完全清除细胞中的病原菌，PM随着吞噬细胞进入血液循环并大量繁殖。
故血液形态学检查时检出TM感染是最直接方法学之一，骨髓涂片可见相应的病原菌聚集于吞噬细胞内或散在分布于细胞外，外周血涂片病原菌易吞噬于中性粒细胞内或散在分布于细胞外，瑞-姬氏染色下菌体形态为圆形、长圆形或腊肠形，胞浆淡蓝色。有1-2个紫红色小核，1核常偏位，2核常分开，偏向两侧，两核之间易见一明显透明横膈（见下图8），是TM最具特征的表现，可与荚膜组织胞浆菌、弓形虫以及黑热病杜利小体相鉴别[4]。
图8 箭头所指处为横隔
本案例外周血涂片菌体全部分布于细胞外，很少见于吞噬细胞内，笔者认为跟该患者的机体免疫能力相关，患者CD4+绝对值计数为28，显著减低，患者免疫能力极度低下，无法清除TM,TM在血液中大量繁殖，外周血白细胞低，中性粒细胞绝对值0.53×109/L，单核细胞绝对值0.05×109/L，这两类细胞显著低下，吞噬了菌体的细胞不断被消耗死亡，无法和大量繁殖的TM抗衡。
血培养是TM的金标准，经过培养菌落的温度双相性、分泌色素及显微镜下菌丝和孢子的形态来鉴定。
TM在25℃培养3-7天可出现两种菌落形态:一种菌落为淡灰色至红色膜样,背面红色;一种菌落为淡黄色绒样菌落,产生红色色素渗入培养基中;酚棉蓝染色镜检可见有分隔细长菌丝和典型的帚状枝。
35℃培养2~3d呈灰白色,表面光滑无色素的酵母样菌落,镜检孢子呈可见圆形、类圆形及中间有横隔的腊肠型。但血培养阳性结果报告时间需要数天，TMS患者病情进展快，病死率高，外周血涂片检查以最快时间报告临床，为患者争取宝贵的治疗时间。
由于PM感染免疫低下人群时极易侵犯骨髓导致血液系统显著改变，因此研究HIV感染人群的血液细胞学特征对早期发现有重要指导意义。研究显示[5]AIDS合并TSM的白细胞散点图均 在有核红细胞区域出现异常散点、出现幼稚粒细胞或细胞亚群不能区分等现象，与本病例相符。
对于AIDS患者血常规，结果触犯复检规则，包括散点图异常，检验人员需要高度警惕TMS，加强血涂片,血涂片具有速度快、操作简便、对患者损伤小等特点，能为早期诊断TM提供依据。但检验人员需要充分加强TM形态识别能力，并与荚膜组织胞浆菌、杜利小体、弓形体等细胞内生病原体进行鉴别诊断，才能做出准确报告。
总 结
本病例患者就诊于急诊科，首次血常规结果，仅白细胞分布减少，血红蛋白及血小板分布正常，细心的检验人员审核报告时发现仪器血常规散点图异常，推片见高度疑似马尔尼菲篮状菌物质，电告急诊科医生，紧急收住院，及时进行抗真菌治疗，治疗效果佳。
完善相关检查，HIV核酸检测2.83x10^5 IU/mL，HIV诊断明确，血培养结果提示马尔尼菲篮状菌阳性，患者TMS诊断明确。
参考文献
[1]王庚，赵天赐，等外周血涂片检出马尔尼菲篮状菌2例临床检验杂志2019年1月第37卷第1期Chin J Clin Lab Sci，Jan．2019，Vol．37，No．1
[2]何小庆，鲁雁秋，周怡宏，等 . 重庆地区 56 例 AIDS 合并播 散性马尔尼菲篮状菌病患者临床特征及死亡危险因素分析 ［J］. 传染病信息，2018，31(6):47-50. （2020-06-16 收稿2021
［3］唐志荣，陈 杰，温 里，等． 艾滋病合并青霉菌病119例临床 分 析［J］． 中 华 传 染 病 杂 志，2010，28 (9):570 －572．
[4]莫武宁，邓卓霖．用糖原染色鉴别骨髓涂片中马尔尼菲篮状菌、荚膜组织胞浆菌及黑热病杜利小体［Ｊ］．临床检验杂志，２００２，２０（４）：２２８～２２９．
[5]罗晓成，曹存巍,等AIDS 合并播散性马尔尼菲篮状菌 感染患者的白细胞散点图及血细胞形态特点]传染病信息 2021 年 6 月 30 日 第 34 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 34, No. 3, June 30, 2021 ·227
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼