健康无小事，用药需谨慎。
这几天，科室的小伙伴们都在讨论这张处方的合理性。
上处方：
姓名：××× 年龄：67 性别：女
诊断：鼻咽癌晚期
处方：盐酸曲马多注射液 100mg im st
查看用药史，一天两次曲马多，每次 100mg ，均是立即肌注。
药师A：不合理，癌痛患者药物治疗原则上应按时给药，用法不应该是立即。
药师B：合理，曲马多注射液属速释制剂，可以用于止癌症爆发性疼痛，立即注射合理。
最终讨论达到共识：单就处方看，无法获取患者全面信息，属合理处方。但如果从治疗用药方案看，需综合临床实际情况考虑。
后来了解到：该患者属临终关怀期，呕吐特别严重，所有的口服制剂均无法使用。癌痛患者无法口服时，指南推荐芬太尼透皮贴进行镇痛治疗【2】。但又鉴于基层医院没有芬太尼透皮贴，所以只能在现有条件下选药。曾给患者使用吗啡注射液，患者剧吐，无法忍受。而基层医院也没有针对癌症呕吐的昂丹司琼，所以又换用了曲马多注射液。这两天患者疼痛缓解不是很理想，医师正在考虑调整用药方案。
曲马多注射液说明书明确指出：单次剂量50mg~100mg，每日最大剂量400mg，在治疗癌性疼痛和重度术后疼痛时，可使用更高剂量。曲马多半衰期6h。根据以上信息及药动学特征，每6h给药一次，每次100mg，对于癌痛患者都是合理选择【3】。
最后，为了更好缓解该患者的疼痛，主管医师结合患者的临终状态，将用药方案调整为每次100mg，Q8h。
次日跟踪反馈，患者已经不痛了。
癌痛患者按时给药是非常必要的，按时给药才能维持稳定有效的血药浓度，发挥持久镇痛作用。而不是等血药浓度下降到有效浓度以下，疼痛发作才用药。疼痛是生命终末期癌症患者最为常见也是最为显著的表现，对无法治愈的患者给予镇痛治疗，确保其生命最后阶段的质量是癌痛治疗的中心任务【4】。
医生可采纳缓控释制剂(基础止痛治疗)+速释制剂（止爆发痛）的疼痛治疗方案【1】，能更好提高癌痛患者的生存质量，最大限度地满足病人的镇痛需求，保证其获得持续、合理、安全、有效的治疗。然而，临床往往因各种条件的限制不能采用最佳方案，只能退而求其次。
对于这种“退而求其次”的治疗，您碰到过吗？
参考文献:
【1】中华人民共和国国家卫生健康委员会.癌症疼痛诊疗规范（2018版）
【2】湖北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.芬太尼透皮贴剂临床合理用药指南[J].医学导报，2021,40(11):1463-74
【3】盐酸曲马多注射液说明书
【4】中华医学会重症医学分会.中国成人重症患者镇痛管理专家共识[J]中华重症医学电子杂志（网络版）.2023.9（2）
祝您健康用药，用药健康！