因为发生意外,自身原有的疾病被严重加剧,最终致残。保险公司能以投保人本身就生病了为由拒赔吗?近日,上海法院就曾审结了这样一起案例。

王先生在驾驶轿车由西向北通行时,因转弯未确认四周情况,与55岁的贝大姐迎面撞上。当时,贝大姐正驾驶电动自行车由北向南行驶。此次事故造成贝大姐因外伤致牙齿缺失7枚以上,被判定为十级伤残。事后,贝大姐将王先生及其保险公司起诉至上海法院,要求其赔偿各类费用约26万余元。双方协商赔偿事宜未果。此次事故究竟何去何从?

女子因交通事故撞坏7颗牙齿

2019年7月,王先生驾驶电动自行车由北向南行驶至此,因王先生转弯时未确保安全,导致其所驾驶车辆与贝大姐骑行的电动自行车相撞,造成贝大姐受伤及衣物、车辆受损。

事发当天,由某交通警察支队认定王先生承担全部交通事故责任,贝大姐不承担事故责任。事故发生后,贝大姐至某大学医学院附属第六人民医院、某牙医防治所进行诊断治疗,诊断结果为头部外伤、面部挫伤、颈部及左踝软组织损伤、上下唇肿胀、牙列缺损、牙体缺失。后经鉴定构成十级残疾。

之后,贝大姐与其保险公司一起协商赔偿事宜,某保险公司对于贝大姐提出的赔偿需求并不认同。于是,贝大姐提起诉讼,要求某保险公司赔偿医疗费、误工费、护理费等各类费用共计26万余元。

经某保险公司申请,法院委托某鉴定机构对贝大姐本次外伤与损害后果之间的因果关系,损伤后的伤残等级及休息、护理、营养期限进行重新鉴定。后经鉴定,贝大姐在自身牙周病变基础上遭受交通伤,致7枚牙齿损伤、拔除等治疗,其损伤后遗症已达人体损伤十级残疾,本次外伤为同等作用。

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焦点:基础疾病影响事故结果吗?

鉴定结果显示,贝大姐的十级伤残,与交通事故之间构成因果关系。也就是说,鉴定结果已确认,贝大姐目前的损失,就是由交通事故造成的。

贝大姐原以为,自己拿到全部的事故赔偿,已经是板上钉钉的事情。谁知,因为鉴定中的一句话,赔偿问题,再起波澜。

某保险公司表示,经鉴定结果,贝大姐自身的牙周病变和此次牙齿的损坏同样承担因果关系。也就是说,贝大姐的伤情,是由自身疾病和事故伤害双重原因导致的。因此,保险公司认为,贝大姐也应为事故的发生,承担一定的责任。

贝大姐认为,自己的牙周病是最常见的口腔疾病,是每个人年龄增长后自然而然产生的现象。这次的事故牙齿损害都是交通事故引起的,只是和交通事故有关,和自己原来的牙周病变并没有关系。

况且,在这次交通事故中自己也没有任何过错,不能把因为自己年纪大而产生的身体疾病作为评判这次交通损害后果的条件。

综上,贝大姐认为,保险公司应对其损失,承担全部赔偿责任。

结果:牙周病变与事故损害存在因果关系

上海法院经审理认为,本案争议焦点为贝大姐的身体情况是否可减少保险公司的赔偿责任。

法院指出,因为鉴定机构对贝大姐本次外伤与损害后果之间的因果关系,损伤后的伤残等级及休息、护理、营养期限进行鉴定,鉴定意见为贝大姐在自身牙周病变基础上遭受本次交通伤,致7枚牙齿损伤、拔除等治疗,其损伤后遗症已达人体损伤十级残疾,鉴定意见书明确载明了贝大姐自身的牙周病变与本次事故的损害之间均存在因果关系。

也就是说,贝大姐的伤情,是涉案事故和自身基础疾病综合导致的结果。因此,法院经酌情考虑,判决保险公司赔偿周大姐各类损失17万余元。其中,保险公司赔偿的残疾赔偿金部分为78000余元,是贝大姐主张的残疾赔偿金总数的一半。

本案经二审维持原判。