如何应对外周神经阻滞消退后的疼痛反跳
周英杰1 赵薇2 邓硕曾1
1北京中医药大学东方医院麻醉科,北京100078 2北京中医药大学东方医院药学部,北京100078
通信作者:邓硕曾,Email:18801248187@163.com
[摘要]神经阻滞是日间手术安全有效的麻醉方法,但其效果一般仅持续6~8h,术后12~24h会出现疼痛反跳,疼痛反跳和术后"镇痛链"断链不仅影响恢复质量和手术满意度,还可能因疼痛诱发心血管并发症。疼痛反跳的危险因素很多,机理也有待阐明.地塞米松可以防止疼痛反跳改善临床转归,同时,术后应早期开始口服镇痛药与神经阻滞链接。
[关键词]外周神经阻滞;日间手术;疼痛反跳;预防;镇痛链
神经阻滞滞推动了日间手术的开展,扩大了门诊手术量和手术种类,一些中等骨科手术也可在门诊完成出院,外周神经阻滞效果确切,对先者生理功能干扰少,是当今麻醉发展的主要趋势(1)。但神经阻滞一般仅维持6~8h,木后12~24h感觉阻滞消失后会出现中到重度疼痛,即所谓疼痛反跳(rebound pain,RP),它影响术后恢复质量和手术满意度,严重者可诱发心血管并发症.疼痛反跳如何解决,术后应由谁负责管理(2).
疼痛反跳是真实的痛
疼痛反跳目前尚无明确的定义,是真实的疼痛现象还是痛觉过敏(3).在区域阻滞/外周神经阻滞恢复后出现的疼痛反跳,是感受伤害的真实体验,而且可以用数字评分(NRS)0-10进行量化.据Barry等(4)报告,在972例门诊手术中有482例发生疼痛反跳,发生率达49.4%,其中年轻人、女性、骨科手术和未用地塞米松预防者为独立的危险因素.不过患者对神经阻滞满意度仍高达83.2%,术后96.5%恢复了日常活动。
2007年Williams等(5)提出对疼痛反跳进行评分的公式:RPS=HNRS(12) -NRS(B).RPS为疼痛反跳评分,HNRS(12)为术后12h内首次主诉报告神经阻滞失效的评分,而NRS(B)是神经阻滞有效的最后评分.如HNRS(12)为≥7分,NRS(B)≤3分,则RPS=4分
为了客观反映疼痛反跳的情况,Barry对 Williams的评分公式进行了修改:MRPS=HNRS(24)-LoNRS(PACU).MRPS是疼痛反跳的改良评分,HNRS(24)是完成神经阻滞后头24h疼痛的最高评分,LoNRS( PACU)是进入麻醉后恢复室时的最低疼痛评分.尽管疼痛反跳的评分可以作为临床应用和研究的量化工具,但其正确性尚需进一步验证.
疼痛反跳的影响因素
疼痛反跳的影响因素很多,其中年龄、性別、术前疼痛、手术类型及手木部位都有影响,术前预先镇痛与否,是单次注用局麻药还是置管多次、连续输注局麻药,在神经阻滞同时是否加用肩关节囊周围阻滞或髂筋膜间隙注药辅助,都会影响术后镇痛的效果和时长(6)(7).而应用长效局麻药如缓释布比卡因(bupivacaine)则会推迟疼痛反跳的发生。局麻药及其添加剂可能导致阻滞的外周神经产生炎症反应而加重疼痛,疼痛反跳是痛觉过敏还是神经痛,这些都需要进一步探讨.
疼痛反跳的预防
一.地塞米松能预防疼痛反跳
疼痛反跳重在预防.外周神经阻滞辅助地塞米松静注,可以增强镇痛效果,延长镇痛时间,其预防疼痛反跳的作用是:(1)减少前列腺素和缓激肽的产生;(2)减轻手术区炎症反应和疼痛;(3)阻断C纤维和伤害性刺激的传导等(8)。
据Holmberg等(9)报道,在手术开始时给患者静注地塞米松16mg，结果地塞米松组与安慰剂组相比,头24h的NRS评分为4:8分,羟考酮用量为5:10mg,臂丛阻滞时间前者较后者延长69%,结论是地塞米松能延长术后镇痛时间,减少疼痛反跳的发生.
二.氯胺酮能否预防疼痛反跳
氨胺酮既是麻醉药也是镇痛药.一方面它激动阿片受体,减轻中枢伤害感受,另一方面又能拮抗NMDA受体,防止痛觉过敏(10).但氯胺酮能否防止疼痛反跳呢?Touil等(11)报道109例臂丛阻滞后的上肢手术,疼痛反跳发生率为40.4%.神经阻滞消退后NRS>7分者界定为疼痛反跳,其危险因素有术前疼痛.精神因素(災禍)等.作者的发现是,单次静注氯胺酮0.3mg/kg(抗痛觉过敏剂量)并不能预防和减轻疼痛反跳。那么痛觉过敏与疼痛反跳或非同一机制,能阻断痛觉过敏，可能不足以预防疼痛反跳。由于此研究的样本量太小,氨胺酮剂量也小,因此氯胺酮能否预防疼痛反跳需进一步研究確认.
三.术后尽早口服镇痛药
为了减少神经阻滞消失后镇痛断链导致疼痛反跳,术前要做好患者的宣教和沟通,麻醉医生与外科医生要通力合作,规划术后口服镇痛药的链接(12),对较大的骨科手术,禾后早期即给予阿片类药羟考酮(oxycodone)5-10mg,较小的手术给予非阿片类药对乙酰氨基酚(paracetamol)500 mg,或布洛芬(Ibuprofen)600mg,必要者可给予神经镇痛药加巴喷丁(gabapentin)100mg,以上口服药一般每6h一次,持续三天,逐渐减量直至疼痛反跳消失.
结 语
日间手术在神经阻滞下日益扩大骨科手术明显增多.神经阻滞消退后出现疼痛反跳已是不争的事实,疼痛反跳来自伤害的感受,必须重视和预防它的发生,术中静注地塞米松能预防术后疼痛反跳,地塞米松的作用原理也间接反映疼痛反跳的发生机理.术后早期口服镇痛药可加強神经阻滞后的镇痛链接.
参 考 文 献
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11.Touil N, Pavlopoulou A, Barbier O,et al. Evaluation of intraoperative Ketamine on the prevention of severe rebound pain upon cessation of peripheral nerve block: a prospective randomised, double-blind , placebo-controlled study [J] . Br J Anaesth, 2022,128(4) :734-741. DOI: 10.1016/J.BJA.2021.11.043
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作者简介
周英杰,男,1985年4月出生,主治医师;工作单位:北京中医药大学东方医院麻醉科；专业特长:临床麻醉;研究方向:老年麻醉及危重患者麻醉。
编辑：黄丽
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