前言：
二型糖尿病(T2DM)在美国是一个日益严重的问题，影响了3030万美国人，或美国人口的9。4%。鉴于T2DM是一种进行性疾病，经常需要强化速效胰岛素(RAI)来解决高血糖症。
本文提供了关于膳食胰岛素方案以及如何使用治疗算法通过最佳实践指南促进更好的血糖控制的专家建议。
一、治疗前景
二型糖尿病(T2DM)在美国是一个日益严重的问题，影响了2900万美国人，或9。3%的美国人口。国家指南建议目标糖化血红蛋白(HbA1c)水平< 7。0%(无低血糖)，根据患者情况进行个体化治疗，通过改变生活方式和抗高血糖药物来实现，前提是这样做是安全的。
口服糖尿病药物被认为是治疗T2DM的一线疗法；然而，β细胞功能的进行性下降是常见的导致高血糖症和血糖控制的丧失，经常需要用多种药物强化治疗，包括外源性胰岛素治疗。
由于在解决控制不佳的糖尿病和强化治疗方面存在许多挑战，医疗保健提供商在指导T2DM的个性化护理方面发挥着至关重要的作用。
大约一半的T2DM患者没有达到血糖目标，这增加了糖尿病并发症的风险，降低了患者的生活质量，而且对我们的医疗保健系统来说成本很高。
由于糖尿病药物治疗的复杂性对患者来说是难以承受的，并且通过坚持营养和锻炼建议来改变生活方式的需要进一步加剧了这种复杂性，药物治疗的不坚持常常导致次优的葡萄糖水平。
临床惰性，即强化治疗的延迟，是糖尿病护理中的一个常见问题，可能因患者害怕体重增加和低血糖而发生，并导致医疗保健提供者不能采取行动。
令人担忧的是，在HbA1c未达标的T2DM患者中，从开始基础胰岛素治疗到强化治疗的中位时间为3.7年。此外，与控制不佳的糖尿病相关的失败感会进一步疏远患者，并导致护理投资不足。
胰岛素强化算法对于临床医生和患者都是有用的，以鼓励使用目标设置并主动解决高血糖症。各种已发布的胰岛素算法能够实现治疗方案的个体化，同时还考虑了患者的需求和偏好。
美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)认为基础胰岛素，包括第一代胰岛素如甘精胰岛素，是治疗进行性β细胞衰竭的必要组成部分。尽管进行了多次非胰岛素治疗，但由于血糖控制不充分，常常会引发这种情况。
最初，基础胰岛素可能足以解决高血糖，但最终，基础胰岛素是不够的，随着血糖控制恶化，必须加强治疗。这与餐后血糖升高的管理特别相关，使用基础胰岛素无法解决这一问题。
如在目标空腹血糖< 100 mg/dL的目标治疗试验中所证明的，对那些仅口服药物控制不佳的患者增加基础胰岛素，仅导致60%的参与者HbA1c <7%,这突出表明需要额外的餐时胰岛素管理。
治疗方法现在建议，当HbA1c目标未达到时，胰高血糖素样肽受体激动剂(GLP-1 RAs)可与基础胰岛素联合使用。GLP-1 RAs通过增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌、减少不适当胰高血糖素分泌、增加饱腹感和延迟胃排空来改善空腹和餐后葡萄糖调节功能。
给药方案通过注射给药，范围从每天两次到每周一次。最近对GLP-1 RAs的研究表明，与基础胰岛素同时使用可改善餐后血糖浓度，并带来低血糖发作减少和体重轻度减轻的额外益处。
当需要强化治疗时，美国糖尿病协会和EASD根据临床需要和患者偏好推荐使用GLP-1受体拮抗剂或餐时胰岛素。
速效胰岛素(RAI)，也称为餐时胰岛素、大剂量胰岛素或进餐时间胰岛素，可作为基础胰岛素的补充在进餐时间给药，与使用预混胰岛素制剂相比，可灵活安排进餐时间。很少有研究直接比较GLP-RAs和RAI强化治疗方案。
最近一项比较基础胰岛素和GLP-1RA的固定比例组合与基础推注的研究表明，基础胰岛素和GLP-1RA在降低低血糖率和体重变化方面具有统计学优势。
在临床决策过程中应考虑患者特征，因为希望减肥的患者或患有重度高血糖和糖尿病持续时间较短的患者可能非常适合添加GLP-RAs。
然而，最近的一项研究表明，无论性别、糖尿病持续时间或基线HbA1c如何，基线HbA1c较高的患者都对度拉糖肽(一种GLP-1RA)有反应。
此外，对GLP-RAs有不良反应、病程长、远离HbA1c目标的患者对RAI的反应可能更好。最近一项对基础胰岛素可用附加治疗的系统综述支持附加治疗的益处，但建议需要根据患者具体情况考虑其他因素，以优化治疗结果。
RAI需要勤奋地自我监测自己的血糖水平以达到目标，同时将低血糖的风险降至最低。根据一项长期研究，与仅接受基础胰岛素或双相胰岛素混合物治疗的患者相比，接受RAI治疗的T2DM患者更有可能实现HBA1c < 6.5%。
许多指导RAI治疗强化和滴定的算法提供了基于证据的方法，使患者能够进行自我滴定，最终更好地控制高血糖。
二、用速效胰岛素强化基础胰岛素
基础加策略包括除基础胰岛素外，在餐后峰值最高的餐时注射一次RAI。这种方法可能适用于那些对每天多次注射犹豫不决的患者。第二种策略，基础剂量，可能与生理学更相关，因为在每餐添加RAI来解决餐后增加。
基础加量策略解决了餐后血糖波动最大的膳食，这导致血糖控制不理想。使用RAI解决最大餐的血糖水平可以改善总体血糖控制，并减少支付额外膳食的需要。这种方法的另一个优点是体重增加较少，低血糖发作较少。
FullSTEP研究是一项为期32周的4期随机试验，旨在比较逐步增加RAI基础加方案与完全基础推注方案。逐步组的患者在一天中最大的一餐之前接受一次RAI推注剂量。如果HbA1c水平没有达到目标，则在第11周和第22周的连续膳食中添加额外剂量的RAI。
完全基础剂量组的患者在每餐前接受RAI，在研究结束时，两组的HbA1c水平都有所下降，但两组之间的差异并不显著。基础加治疗的益处反映在患者满意度上，因为逐步治疗组的患者满意度更高。此外，与基础剂量组相比，逐步给药组的患者低血糖事件较少。
在一项随机对照试验中，使用SimpleSTEP和ExtraSTEP算法进一步分析了逐步基础加方法。入选SimpleSTEP组的患者从一天中最大的一餐开始服用门冬胰岛素，而ExtraSTEP组的患者从餐后偏移最大的一餐开始服用门冬胰岛素。
尽管有12周的基础胰岛素滴定优化磨合期，所有269名入选患者的HbA1c水平都大于7%。如果HbA1c保持> 7%,则在第12周和第24周添加额外剂量的进餐时间胰岛素。
48周后，两组的糖化血红蛋白均下降了1。2%；这些患者中的75%在进餐时间注射了两次或更多次胰岛素。两组低血糖发作的发生率相似，但随着治疗方案中加入额外剂量的RAI而增加。
鉴于两组之间的结果相似，SimpleSTEP算法可能是优选的，因为与ExtraSTEP方案相比，它只需要监测餐前血糖水平，而extra step方案需要餐前和餐后血糖测量。
基础剂量策略在每餐中实施RAI，试图模拟响应口服摄入的内源性胰岛素分泌。
在AUTONOMY试验中，根据需要逐步强化RAI至完全基础剂量策略，其中包括两项独立的研究(研究A:N= 528;研究B:N= 578)使用单一方案验证两种基于患者的自我滴定算法的重现性并评估其安全性。
基线时随机分组比例为1:1，患者开始接受RAI，采用患者指导的算法，每日(Q1D)或每3天(Q3D)滴定一次。膳食胰岛素在一天的第一餐之前给药，根据前一天的餐前血糖读数，在随后的餐中根据需要增加剂量。
在试验结束时，两组的HbA1c水平都有统计学意义上的显著降低，具有可比性，并且两组之间低血糖的发生率相似。
逐步追加胰岛素导致只有39%的参与者需要每天三次进餐时间注射；61%的患者需要两次或更少的进餐时间注射，这使得常规治疗比完全基础剂量给药方案简单得多。
使用序贯疗法未能达到HbA1c目标的患者可能需要完整的基础剂量治疗，包括每餐前服用RAI以及每日服用基础胰岛素。最近的研究表明，夜间低血糖可能是这些患者的潜在并发症。
此外，在每餐接受大剂量胰岛素的患者中，体重增加通常更大。尽管有这些并发症，需要全基础剂量治疗的患者可以在进餐时间注射RAI达到HbA1c目标。
如果患者对一次增加三次RAI注射感到不安，减轻低血糖和体重增加的方法是提供胰岛素的逐步追加，其中患者随着时间的推移逐渐增加注射(1-2-3次)。预混胰岛素的逐步强化也已经过测试，并不次于完全基础推注治疗。
三、治疗算法的比较
1。算法的使用
表1中描述了在研究环境中如何使用每种算法的简要概述。其中两种算法以一天中最大的一餐(FullSTEP，SimpleSTEP)启动RAI，而ExtraSTEP以餐后葡萄糖偏移最大的一餐为目标。AUTONOMY试验从一天的第一餐开始。
RAI剂量的滴定基于餐前血糖水平(简单步骤、自主和全步骤)或餐后血糖水平(额外步骤)。FullSTEP计划也考虑了睡前血糖水平。
表1
与其他算法相比，AUTONOMY试验增加了Q1D与Q3D方案的连续胰岛素剂量，如果HbA1c水平不低于7.0，则在11-12周后调整RAI给药。在第22周的全步骤和第24周的简单步骤和额外步骤中，在进餐时间为无反应者添加第三剂RAI。
2.跨算法的结果
如表2所示，将研究方法和结果与不良事件风险和HbA1c水平变化进行比较。在完整的步骤中，与完整的基础剂量治疗相比，逐步方法在降低HbA1c方面并不逊色。阶梯式治疗组患者报告的低血糖事件较少，且满意度也有所提高。
表2
基于餐前或餐后血糖读数的逐步滴定(简单步骤与额外步骤)在降低两组HbA1c水平方面同样有效；尽管如此，在接受额外治疗的患者中，空腹血糖下降的幅度更大。在AUTONOMY中，61%的患者能够通过两次或更少的RAI注射达到HbA1c目标，简化了患者的治疗过程。
四、患者报告的结果
鉴于T2DM涉及重要的自我管理，了解患者如何看待治疗方案以及实施胰岛素强化治疗的复杂性对于争取良好的临床结果至关重要。
当临床医生要求患者对治疗的可用性和满意度提供反馈时，可以制定出长期可持续的最佳治疗计划。患者报告的结果(PROs)是直接来自患者的测量结果，用于检查生活质量、满意度、精神/身体健康状况、疼痛程度和症状。
在提出的算法中，FullSTEP试验测量pro以评估患者对其治疗方法的满意程度，并评估胰岛素强化的负担。糖尿病卫星问卷调查的结果表明，与全基础剂量组相比，逐步给药组的患者更满足，报告的负担更少。
此外，逐步治疗组的低血糖发生率明显较低。这一有利的结果可能表明，患者对快速胰岛素注射感到更舒适通过循序渐进的方法。
在FullSTEP中使用的T2DM专用仪器，通过在糖尿病患者中测试经过验证的仪器，可以更深入地了解患者的体验。
五、强化治疗的最佳实践建议
最佳的糖尿病护理应该以患者为中心和个性化，如果糖尿病患者要实现HbA1c目标并降低其急性和长期并发症的风险，自我管理是必不可少的。
虽然临床医生经常调整T2DM患者的胰岛素水平，但有理由和证据表明患者可以调整自己的胰岛素(自我滴定)和自我监测血糖水平，以优化治疗。根据临床研究提供的数据，使用患者驱动的胰岛素滴定算法可以减轻临床医生的负担。
当患者能够自我滴定并展示对其治疗计划的所有权时，这可以增加授权感，并提高依从性和满意度。最终，自我监测增加了治疗优化，并随着时间的推移带来更好的健康结果。
当血糖目标没有达到或维持不变时，医疗保健提供者需要审查患者强化治疗的治疗方案。所有的治疗计划都需要患者的接受；因此，对于医疗保健提供者来说，熟悉各种患者指导的胰岛素疗法以更好地定制治疗是至关重要的。
在T2DM，患者对治疗计划的偏好应该通过与患者进行有意义的交谈来确定。具体的HbA1c目标应基于使用最合适的滴定算法和治疗目标的个体患者。
通过患者和临床医生之间开放的交流方式，可以实现令人满意的治疗计划。了解T2DM的病理生理学有助于有针对性的治疗选择和提高患者的依从性。
关于β细胞衰竭的进行性和对多种药物的需求的患者教育可以改善个人对其护理的投资，消除失败感，提高健康素养，以及优化血糖控制。
最小化副作用对于优化患者对特定治疗方案的参与也是重要的。强化的一个常见障碍是对低血糖的恐惧。这种恐惧大部分可以通过足够的关于低血糖意识的患者教育来解决。
所有涉及胰岛素的治疗都有低血糖的风险，尽管对患者进行关于低血糖触发因素的教育，如不吃饭或不锻炼，可能会降低发病率。回顾患者低血糖事件史的临床医生可以帮助患者增加对诱因的了解，并更好地了解最适合患者的治疗方法。
此外，连续血糖监测的使用可以警告患者即将发生或实际发生的低血糖发作，并且可以用作替换或减少手指棒数量的方式，允许更容易地观察血糖值。发现间质葡萄糖测量与毛细血管血糖测量相比是准确的。
根据最近一项为期24周的研究，与常规治疗相比，使用连续葡萄糖监测的T2DM患者实现了较低的HbA1c目标。
正如算法比较中所强调的，胰岛素强化的逐步方法比完全基础剂量治疗具有更低的低血糖风险，并且可能是易于发生低血糖事件的患者的一个好选择。
随着患者对逐步强化治疗的满意度提高，让患者轻松接受胰岛素强化治疗具有临床益处，例如降低HbA1c和空腹血糖水平，并可能改善患者对该方法的认知。
如果患者不太可能每天自我测量几次葡萄糖读数，则基于3天的读数滴定的逐步治疗方案可能比要求每日调整更合适。
严重高血糖患者可能需要更强化的治疗，包括全基础剂量胰岛素强化。在AUTONOMY研究B中，年龄超过65岁的患者更有可能通过每天自我滴定来达到HbA1c目标。
这可能表明老年人需要更多的自我管理。此外，逐步方法是异质的，这意味着一些患者可能需要每天注射一次RAI，而在另一些患者中可能需要注射3-4次RAI。
与ExtraSTEP相比，根据餐前或餐后血糖水平滴定胰岛素剂量，在SimpleSTEP中产生了相同的变化。更喜欢在进食前或进食后检查血糖水平的患者可能会有类似的结果，并且可以选择哪种方法更适合他们的时间表。
结语
尽管口服药物和改变生活方式，仍继续与高血糖症作斗争的T2DM患者仍可采用几种强化治疗的方法。
随着RAI与基础胰岛素的结合使用，患者有更多的机会达到HbA1c目标，同时通过使用算法教授的自我管理技术将低血糖的风险降至最低。
用逐步的方法使患者易于接受RAI强化治疗可能会增加患者的满意度，将HbA1c降低到可接受的水平，减少低血糖发作，并增加长期坚持治疗的可能性。
举报