利尿剂是心力衰竭（简称“心衰”）尤其是急性心衰患者治疗中不可或缺的一环，据统计，90%的心衰患者在治疗中会用到利尿剂。然而，部分患者存在利尿剂抵抗（DR）的情况，导致心衰病死率和再住院率增加。
对于这部分患者应如何处理和治疗？本文将结合《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》给出答案，以供临床参考。
一、什么是利尿剂抵抗？
在心衰的病理生理过程中，体液潴留是一种重要的临床表现，它会导致肺循环和体循环的充血，进一步加重患者的心脏负担。因此，利尿剂的应用旨在通过增加尿液排出，帮助患者减轻体液潴留，缓解心衰症状。
然而，有部分心衰患者在使用适量的利尿剂后，相关症状、体征无明显改善，甚至无缓解，如尿量仍无法达到0.5~1.0 ml/（kg·h），或体重减少＜0.5~1.0 kg/d。
目前，DR的定义并无官方标准，但核心是使用80 mg/d的襻利尿剂（或相对应剂量的其他利尿剂）后，水钠潴留症状及体征未改善，影响患者容量负荷的调控，诊断流程见图1。据统计，有25%~30%的心衰患者存在DR。
图1 利尿剂抵抗的诊断流程
注：HF为心力衰竭；DR为利尿剂抵抗
二、DR患者如何处理？
当患者确诊DR后，临床需控制其每天的液体摄入量＜1500 ml，保持每天负平衡在500 ml左右，并限制盐的摄入＜2 g/d，以减少水钠潴留，缓解心衰症状。
在此基础上积极优化药物治疗，详情见图2。
图2 利尿剂抵抗的处理策略
三、DR患者应如何优化用药？
利尿剂是心衰治疗的基石，即使发生DR，也不能停用利尿剂，可通过调整给药途径和用药剂量、更换襻利尿剂或联合其他类型利尿剂等方式进行优化用药。
1.调整给药途径
口服襻利尿剂发生DR的患者可先调整为静脉给药，若仍未缓解，再调整为持续静脉滴注或联合静脉注射。
2.调整用药剂量
调整给药途径的同时，可联合增加襻利尿剂的剂量，推荐为每日剂量的1.0~2.5倍。在调整剂量后，根据尿量和/或点尿钠评估利尿剂反应，若尿量＜100~150 ml/h和/或点尿钠＜50~70 mmol/L，则襻利尿剂的剂量需要加倍，并重新评估利尿剂反应。
利尿剂的启动及剂量调整，详情见表1。
表1 利尿剂的启动及剂量调整
注：a与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂合用时的剂量；b不与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂合用时的剂量
3.更换襻利尿剂
由于利尿剂反应存在异质性，可更换不同的襻利尿剂进行治疗，常见的襻利尿剂包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
由于不同的襻利尿剂的半衰期不同，临床应用时需注意换算剂量。
换算公式：口服呋塞米80 mg=静脉呋塞米40 mg=口服/静注托拉塞米20 mg=口服/静注布美他尼1 mg
4.联合其他类型利尿剂
若当用药剂量达到最大值，相关症状仍未缓解，则需考虑联合其他类型利尿剂，包括传统利尿剂[噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、氨苯蝶啶）等]、新作用靶点抑制剂（托伐普坦、乙酰唑胺等），以及其他辅助用药（重组人利钠肽、正性肌力药物等）。
四、若优化用药后仍持续DR怎么办？
若经用药优化后，仍不能缓解容量超负荷，应考虑非药物治疗，即肾脏替代治疗，主要包括血液超滤治疗、腹膜超滤治疗等。
综上，DR的处理需要个体化治疗，综合考虑患者的具体情况和反应。长期管理中，应定期随访，评估治疗效果和调整方案，必要时可进行多学科团队合作，提供综合性治疗和管理。
参考文献
中国医师协会心血管内科分会，中国老年医学学会心电及心功能分会，中国心衰中心联盟专家委员会.心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识[J].临床心血管病杂志，2024，40（4）：257-267.
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐