朋友们都知道，无论是高血压，还是糖尿病，患上任何一种，对健康的威胁都是巨大的。在现实生活中，还有一种情况更为要命，就是同时患上了高血压和糖尿病。
这是因为，高血压和糖尿病合并存在，对心脑血管的危害具有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。
因此，对于这类朋友，合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命。当然，血糖也需要达标，不能顾此失彼。
该如何选择这类降压药
对于这类朋友，降压药物的选择是有一定原则的， 我们的原则是：长期平稳降压，改善血压昼夜节律，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。这就是张医生平时总说的：既要、又要、还要，小孩子才做选择，成人的世界一定是全都要。这也是张医生行医的一个原则。
有点扯远了，让我们回到今天的主题，首先我们要聊一个问题，就是这类朋友，什么时候开始启动降压治疗，指南给的意见是把病人分为3大类，不同的人群，启动时机是不一样的 ：
- 收缩压为 130 ～ 139 mmHg 或舒张压为 80 ～ 89 mmHg 的糖尿病病人，可进行不超过 3 个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒及中等强度的规律运动，如血压不达标，再采用药物治疗。
- 血压≥ 140/90 mmHg 的朋友应在非药物治疗的基础上，立即开始药物治疗 ；
- 伴微量蛋白尿的朋友应直接接受药物治疗。
这些非常容易理解，大多数朋友一看就会明白，聊到这里，另一个问题就出现了，这也是今天的核心问题，高血压合并糖尿病的时候，如何选择降压药呢？咱们的原则是：普利类降压药和沙坦类降压药为降压的首选药物，当单药控制效果不佳时，优先推荐沙坦类或普利类为基础的联合用药。下面，咱们逐一盘点一下。
- 普利类和沙坦类
这两类药物能够预防糖尿病病人由微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，其肾脏保护作用是经过了大型临床研究证实的。 还有一些临床研究证实，普利类和沙坦类药物除了降血压和保护肾脏外，还具有一定程度的改善糖代谢的作用。
因此，国内外众多指南都推荐沙坦类和普利类降压作为高血压伴糖尿病病人降压治疗的首选药物，其原因就是因为充足剂量的普利类或沙坦类药物有助于提高降压效果，保护肾脏、心脏等靶器官。
- 地平类
地平类降压药能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管 阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响，也就是说，虽然不能改善，但它起码不会添乱。
长效的地平类降压还是高血压合并糖尿病病人在沙坦或普利类治疗基础上，首选的联合用药。它们之间的组合，是一种经典组合，可以取长补短，不但会提升降压的疗效，还可以降低副作用的发生风险，也是张医生个人非常喜欢的一种组合。
- 利尿剂
利尿剂有很多种，临床最常用的是噻嗪类利尿剂，小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其与沙坦或普利类药物联合使用的时候，具有协同降压作用，而且，它们联合使用，利尿剂的不良反应会明显减少，从而降低糖尿病病人的病死率和心血管病的发生率。
也正因如此，沙坦类或普利类联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也被推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。之前，张医生也聊过这方面的内容，感兴趣的朋友可以去看，今天就不在这里啰嗦了。
- β 受体阻滞剂
所谓的β受体阻滞剂就是朋友们非常熟悉的洛尔类药物，其实洛尔类药物是可以分为两种的分别为高选择性 β1 受体阻滞剂和非选择性 β 受体阻滞剂。
高选择性 β1 受体阻滞剂或 α-β 受体阻滞剂对血糖、血脂的影响很小或根本没有影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞ 80 次 / 分的朋友。
对于非选择性 β 受体阻滞剂，因其阻断 β2 受体，可能对糖脂代谢产生不良影响，阻碍 β2 受体介导的扩血管作用， 加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病病人的治疗。特别需要注意的是，反复低血糖发作的朋友，应慎用 β 受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。
张医生的意见是，除非迫不得已，否则，坚决不选择这类药物作为这类疾病的治疗，更为重要的是，现在，洛尔类药物已经很少作为一线降压药来使用了。
- α1 受体阻滞剂
尽管 α1 受体阻滞剂可部分改善糖代谢，但降压和降脂治疗预防心脏病发作研究发现，α1 受体阻滞剂多沙唑嗪会增加心力衰竭的发生。因此，α1 受体阻滞剂仅在难治性高血压和合并前列腺肥大的高血压病人中应用。一般也不作为一线推荐。
聊完了上述的5类降压药，我们再来看一看用药过程中需要注意的具体事项有哪些？指南给出的意见有7条，下面咱们逐一盘点一下。
药物使用的注意事项
（1）建议将血压控制的目标设定为＜ 140/90 mmHg， 若不过度增加治疗负担，病人能够耐受、年轻的朋友、有蛋白尿的病人或伴有≥ 1 项动脉粥样硬化性心血管危险因素的患者，可将血压控制目标设定为＜ 130/80 mmHg。
关于这一点，一直以来都有争议，张医生的意见也是在能耐受的情况下，尽量把血压控制在标准范围内，同时，这也是2014年美国成人高血压治疗指南和 2016 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准共同给出的意见，值得我们参考。
（2） 目前被推荐的联合用药方案包括4种，分别为：
- 沙坦或普利类＋地平类；
- 沙坦或普利类＋利尿剂 ；
- 地平类＋洛尔类或利尿剂 ；
- 单片复方制剂。
在这其中，第一和第二方案是优先推荐的联合方案。在这里还要多说两句，单片复方制剂可以提高病人服药的依从性。三种联合降压方案优选普利类或沙坦类＋地平类＋利尿剂。
（3）高血压合并糖尿病病人的血压波动规律多为非杓型、甚至反杓型，夜间高血压或血压晨峰，所以建议选用长效降压药，必要时睡前服一种降压药，这有助于控制夜间血压，抑制血压晨峰，能在一定程度上降低并发症发生的风险。
（4）如果应用普利类降压药、沙坦类降压药或利尿剂，应监测肾小球滤过率、血肌酐及血钾水平，若血肌酐水平＞ 265 μmol/L 或肾小球滤过率＜ 30 ml/（min•1.73 m2 ），宜选用地平类降压药和袢利尿剂。
（5）不推荐普利类降压药与沙坦类降压药联合应用，因为二者的作用靶点非常相似，一起使用，动脉粥样硬化性心血管病的获益并没有增加，而不良事件的发生率却明显增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。
（6）大剂量噻嗪类利尿剂或与 β 受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，所以这两种药物不建议大剂量应用或二者联用。合并高尿酸血症的朋友更应慎用，痛风的朋友应该禁止使用利尿剂。
（7）糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间要禁止使用普利类降压药和沙坦类降压药，这是因为这两种药物会损伤胎儿。 那么，遇到这种情况，到底有没有可用的降压药呢？确实有，已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑地平类降压药，妊娠期间不推荐使用利尿剂，因为它会减少孕妇的血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。
总的来说，对于高血压合并糖尿病的朋友，选择药物的时候，优先选择普利类或沙坦类降压药，如果单药控制不佳，可以选择以这两类药物中的一种为基础，再联合沙坦或利尿剂使用，可以有效的控制血压水平。治疗过程中需要注意血压是否达标，各种药物的不良反应，肾功能状态等问题。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。