摘要
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素。近几十年来，中国人群的血脂异常患病率不断升高，血脂管理刻不容缓，在基层开展血脂规范管理尤为重要。《中国血脂管理指南（基层版2024年）》简明地推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以ASCVD危险分层确定其目标值；推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略；并就常见特殊人群的血脂管理策略进行了推荐。该指南旨在为基层医师开展血脂管理提供指导，全面提升基层医师的血脂管理水平，推进ASCVD的一级和二级预防工作。
正 文
一、血脂检测项目
二、血脂筛查对象
三、血脂管理原则
四、降脂药物治疗
根据其主要作用，降脂药物分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。在临床实践中，通常根据血脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值决定是否启用降脂药物或是否联合应用。
1.主要降胆固醇的药物：包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考及其他降脂药。
（1）他汀类药物：他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。他汀类药物还可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量增倍时，LDL-C水平进一步降低幅度仅约为6%。他汀类药物可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅会稍增加。
中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%~50%时所采用的他汀类药物日剂量。不同种类与剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度见表3。
如应用中等强度他汀类药物（避免使用大剂量他汀类药物）后LDL-C仍不达标，则考虑联合治疗［联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂或其他药物］。在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用。通过CYP3A4途径代谢的他汀类药物与免疫抑制剂（如环孢菌素A等）、抗真菌药物、大环内酯类药物、胺碘酮、吉非罗齐以及西柚汁等联用时，可能增加肌病或肌溶解的风险，故使用上述药（食）物的患者应避免使用大剂量他汀类药物，并监测不良反应。
应用他汀类药物使LDL-C达标后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。
目前报道的他汀类药物不良反应主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症（图4），多呈剂量依赖性。长期、大剂量服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，但其对ASCVD的总体益处远大于新发糖尿病的风险。
（2）胆固醇吸收抑制剂：胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布。二者均为口服用药，常规用法均为10 mg，1次/d。与他汀类药物联用时，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低18%~20%［21］，海博麦布进一步降低16%左右［22］。胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。也应关注其与他汀类药物联用时可发生肝酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。
（3）PCSK9抑制剂：目前获批上市的有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗及小干扰RNA英克司兰。依洛尤单抗140 mg或阿利西尤单抗75 mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明显降低达50%~70%，其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂组相似［23］。托莱西单抗150 mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅类似［24］。英克司兰降LDL-C的幅度与PCSK9单抗近似而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年［25］。常见副作用包括注射部位疼痛或肿块、疲劳感、恶心以及肌肉疼痛等。
（4）普罗布考：普罗布考有抗氧化和延缓动脉粥样硬化作用。目前主要联合其他降脂药物用于治疗家族性高胆固醇血症患者，以减轻皮肤黄色瘤的发生及严重程度。成年人常用剂量0.5 g，2次/d。
（5）其他降脂药：脂必泰是一种红曲与中药（山楂、泽泻、白术）的复合制剂，具有降低胆固醇的作用。
2.主要降TG药物：主要降TG的药物包括贝特类药物、ω-3脂肪酸、烟酸及其同类物（表4）。
3.降脂药物的联合应用：降脂药物联合应用是当前血脂异常干预策略的趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。目前可选择的降脂药物主要联合应用策略见表5。也可使用他汀类药物和（或）胆固醇吸收抑制剂固定复方制剂进一步提高依从性。
五、特定人群的血脂管理
1.高血压患者：高血压患者能从强化降脂中明显获益。应根据危险分层确定高血压个体相应的LDL-C目标值。对于高血压合并危险因素归为ASCVD中危及以上患者，应予以积极降胆固醇治疗，LDL-C至少应<2.6 mmol/L。
2.糖尿病患者：对于糖尿病患者，推荐同时采用LDL-C和非HDL-C作为降脂靶点。
建议ASCVD风险为高危的糖尿病患者选择中等强度他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂［21，26］。如果LDL-C达标后仍有TG升高或非HDL-C不达标，考虑联用二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl，IPE）或其他ω-3脂肪酸或贝特类药物［17，19, 20］。
3.慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者：对于轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险［28］；对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果［29, 30］。
CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应依据肾小球滤过率调整剂量［31, 32］。
4.卒中患者：缺血性卒中患者可从降脂治疗中获益。对于缺血性卒中患者，目前中等剂量他汀类药物增加出血性卒中风险的证据不充分，降低LDL-C的获益远大于有潜在出血性卒中的风险。存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL-C目标值不宜过低。
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作者: 中国血脂管理指南修订联合专家委员会
文献 略