国家医保局：深入推进医保基金智能审核和监管

打开网易新闻 查看更多图片

北京商报讯（记者 金朝力 实习记者 程靓）9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

通知指出，到2023年底前，全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控"一张网"。

到2025年底，基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

对于医保基金智能审核和监控知识库、规则库的建设和应用，通知表示，一是准确把握"两库"建设重点；二是赋予统筹地区"两库"本地化权限；三是科学设置指标阈值并逐步上线应用规则；四是持续用好用活"两库"。

国家医保局相关负责人介绍，总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生。

该负责人表示，智能化监管手段加强医保基金监管不会对参保人的正常看病就医行为产生影响。对于明确的违法违规，要加强监管和干预，逐步实现对可刚性约束的违法违规问题自动拦截；对于涉及医疗合理类的问题，在系统检出疑点问题后，要及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，充分听取医药机构申诉意见并经必要的复审、合议、终审等程序后确定是否支付。