摘要：心血管疾病（CVD）防治技术的进展使CVD的临床转归发生了很大的变化。CVD患者预期寿命的延长，多以慢病的形式影响着老年人群的生活质量和行为。目前，公认慢性炎症是衰老与老年慢病之间最重要的联系环节，慢性炎症促进了CVD中动脉粥样硬化的发病，并且是动脉粥样硬化的重要独立危险因素。患有CVD的老年人常同时患有其他各种慢病，构成了共病，从而导致多重用药。高龄老年CVD患者还常同时伴发老年综合征。这些慢病、共病、多重用药和老年综合征伴发CVD正挑战我们在该领域的常规临床实践。老年CVD的处理应强调整体管理，推荐临床医生应用多维量表将老年疾病的管理纳入临床常规工作，可使CVD合并老年性疾病能得到足够的重视。
关键词：心血管疾病；共病；老年综合征；多重用药；多维预后指数
近年来，随着心血管疾病（CVD）的预防和诊治技术的快速进展，CVD的临床转归发生了很大的变化。CVD患者的病死率下降，预期寿命延长，CVD多以慢病的形式影响着老年人的生活质量和行为。在老年人群中，CVD的患病率随年龄增加而增加，同时衰老相关的老年疾病也会越来越突出地影响老年人的健康。衰老相关的疾病包括慢性病和老年综合征，并常常多病共存一体，即共病。在衰老的状态下，老年CVD的发病和病理生理变化会受到更复杂因素的影响，所以正确合适地处理高龄老年CVD需要同时关注衰老相关性疾病，尤其是对存在共病和老年综合征的患者进行合理的评估与干预才可能使老年CVD患者获得最大的益处。
本文重点评述老年共病和老年综合征与老年CVD的关系，让我们更好地了解CVD与衰老性疾病的关系，寻求合理的解决老年CVD伴发衰老性疾病的方法。
衰老和CVD之间的关系
衰老是随着年龄的增长，机体的结构和功能进行性下降的过程。衰老本身不是疾病，却是老年性疾病最大的危险因素。目前认为机体的衰老与以下几种细胞和分子特征相关，主要有细胞衰老、DNA损伤、端粒缩短、线粒体功能障碍、表观遗传改变和蛋白质平衡丧失等等。目前，公认慢性炎症现象是衰老与老年性疾病之间最重要的联系环节，又称为“炎症衰老”，是一种慢性低度炎症状态。这种持续性慢性炎症可使组织和器官慢性损伤，导致衰老相关性疾病高发，包括肿瘤、神经退行性变性、动脉粥样硬化等慢病，并出现老年综合征。
目前认为慢性低度炎症促进了CVD中动脉粥样硬化的发病，并且是重要的动脉粥样硬化独立危险因素。因此，随年龄高发的CVD常与衰老相关性慢病共存，并且呈现出年龄越高，这一共存现象越常见，老年疾病负担越重的现象。这将会在未来老龄化日趋严峻的医疗工作中，影响着老年CVD以及老年慢性病（简称慢病）的处理策略。
老年CVD患者的慢病和共病
CVD、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和糖尿病是慢病死亡的前4大原因，同一人同时发生至少2种及以上的慢病即为共病。与患有单一慢病相比，共病的预后差、住院时间延长、生活质量下降、用药数目增多。一般认为55%~98%的60岁以上老人至少有2种以上慢病，而CVD是共病患者中最常见的一种慢病，CVD中缺血性心脏病是心脏病中最常见的慢病。也可以说几乎所有65岁以上的CVD老年人都有共病的特征。
另有荟萃研究认为，只有1%的老年冠心病患者不合并其他慢病，另外70%的70岁以上老年人会发生CVD，超过66%的老年人还常伴有其他非CVD相关的慢病。CVD经常与糖尿病、贫血和关节疾病共存。老年人的这种共病现象导致大量的老年人存在多重用药。老年CVD患者常同时伴发躯体功能下降和老年综合征，也是CVD患者管理的主要问题。
老年共病的治疗中通常会导致多重用药，多重用药一般定义为同时服用5种或5种以上的药物。多重用药既是老年共病的常见现象，也属于老年综合征的一种类型。根据欧洲健康老龄化和退休人员调查的研究结果显示，65岁以上人群中多重用药的发生机会为26.3%~39.9%。在CVD的防治中，药物防治仍然是基本而重要的措施，常用的4种药物为他汀、抗血小板、β受体阻滞剂和血管紧张素受体抑制剂的组合，构成了CVD防治的重要措施。老年人群中最常用的处方也是CVD的药物。
在一项针对老年CVD的回顾性研究发现，多重用药的发生率远远超过普通人群中的发生率。居家的患者平均应用（11.6±4.5）种药物治疗。在单病种遵循指南的用药原则下，共病患者更易发生多重用药。这种指南与实践中的矛盾，应遵照个体化的原则来考虑解决。老年科的临床医生怎样面对共病之间的药物应用策略，特别是CVD患者伴有共病时的用药策略，应该是未来临床医生，特别是老年科医生面临的重要挑战。
老年CVD和老年综合征
老年综合征的概念来自于内科“综合征”，而又与内科的传统综合征具有显著的区别。内科学中的综合征常为单病因引起的一组症状，而老年综合征是由多病因协同作用引起的以一组症状为主同时可伴有多组症状为辅的老年人特有的疾病。老年综合征通常包括跌倒、认知障碍、谵妄、抑郁、压疮、肌少症、慢性疼痛、睡眠障碍、尿失禁和衰弱等。老年综合征和CVD是相互影响的，CVD患者一旦合并老年综合征，预示着风险增加、病情复杂和处理困难。
在社区65岁以上的居民中，衰弱的患病率约为10%，而在老年CVD患者中衰弱的患病率可达到10%~60%。一项荟萃分析显示，衰弱合并CVD的风险升高（OR=2.85），其中衰弱合并冠心病的风险OR=2.86，合并脑卒中的风险OR=3.38，合并外周血管疾病的风险OR=3.45，合并心力衰竭的风险最高，OR接近9.0，同时衰弱也是CVD事件的独立预测因子。老年急性冠状动脉综合征（ACS）发病率高，常伴有衰弱，两者发病过程中有密切关系并且互相影响，衰弱是影响老年ACS患者预后的重要危险因素。老年心力衰竭合并衰弱的患病率更高，衰弱对超过70%的80岁以上的心力衰竭患者的预后有严重的影响。衰弱增加了心力衰竭患者的住院率和病死率，同时影响心力衰竭患者的生存质量。
在一项针对65岁及以上的老年人研究发现，25%的充血性心力衰竭或CVD患者有严重尿失禁或至少1次跌倒，在患有CVD的老年人中老年综合征的患病率与共病的数量呈线性相关。老年缺血性心脏病和心力衰竭的患者平均有2种老年综合征，比如慢性疼痛、尿失禁和跌倒。肌少症是老年冠心病预后不良的独立危险因素，同时也是冠心病的危险因素以及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）不良结局的预测指标。
因此，老年冠心病患者，不管是急性心肌梗死，还是冠心病预行PCI治疗的患者，关注是否存在肌少症是极其必要的。患有CVD和共病的老年人患老年综合征的危害明显高于单患有CVD的老年人。同时老年综合征的存在也增加了CVD的风险。
老年CVD伴有衰老性疾病的应对
CVD是老年人失能的第二大原因，65岁以上老年出现CVD可使女性寿命减少6.5年，男性寿命减少5.6年，如果同时伴有衰老性疾病更影响寿命。衰老性疾病对CVD有重要的影响，会增加诊断的难度、治疗的复杂程度，是心血管事件发生的重要预测因素。CVD患者的死亡风险增加，生活质量下降，导致药物不良反应的增加。对老年CVD的处理一定要关注伴发的衰老性疾病，处理时应强调整体管理。主要内容应包括：（1）诊断和治疗CVD的同时还要诊断和治疗其他衰老性的疾病；（2）有针对性地预防非心血管事件和心血管事件；（3）有效评估心血管疾病对患者生活质量和整体功能的影响。
目前用于评估衰老因素的多维量表是对老年CVD评估的有价值的工具，推荐临床心血管医生应用多维量表将衰老管理纳入临床常规工作，可使衰老相关因素得以足够的重视。多维预后指数（MPI）是一个心脏病与衰老性疾病相结合的评分体系，在老年综合评估的基础上与躯体疾病评估相结合，获得综合的MPI指数，一般包括6种老年量表来评估认知、躯体功能、营养和临床疾病、药物应用和社会支持等信息。MPI不仅可以准确预测老年CVD的住院和长期病死率，还可以预测患有急性疾病的老年人的再住院和居家照护等因素，有研究发现MPI可以预测心力衰竭住院的老年患者近期和远期预后。MPI还可用于发现老年患者中应用药物治疗受益的患者，也已经开始用于老年复杂介入手术的术前评估，期望这一技术能更好地为老年人提供优化的处理策略。
小结
CVD的老年患者常合并衰老性疾病，包括共病和老年综合征。各种疾病之间互相影响，衰老性疾病影响了CVD的预后，给老年CVD患者的干预和处理带来了极大的困难和挑战。对于这样一组患者，应该采用综合的管理模式来满足这一患者群体的需求。由于老年人疾病个体化差异的普遍存在，对老年CVD患者采取全面、综合的管理方法至关重要，多维量表是一个用于老年CVD的综合评估有前景的工具，运用老年医学知识和内容应该是CVD未来决策过程中有价值的参考武器。
作者：齐新阳、江鹏程、史立业、张海燕、齐国先
作者单位：中国医科大学附属第一医院
参考资料
[1] 齐新阳，江鹏程，史立业，等. 关注老年心血管疾病中的共病和老年综合征[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(8): 617-620.DOI：10.19538/j.nk2023080101
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