近日，上海市金山区政府公布《上海端易建筑工程有限公司“3·12”高处坠落一般事故调查报告》。报告显示：2024年3月12日10时20分许，位于金山区吕巷镇金张公路2169号上海海帕压铸件有限公司压铸2车间屋面处，发生一起高处坠落事故，致一人死亡。
经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。
该事故调查报告全文如下——
上海端易建筑工程有限公司“3·12”高处坠落一般事故调查报告
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.厂房产权单位
上海干巷汽车镜有限公司（以下简称干巷汽车镜公司），统一社会信用代码：913101161322xxxxxx,法定代表人：夏某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：金山区朱吕公路xxxxxx。
2.厂房租赁单位
上海海帕压铸件有限公司（以下简称海帕公司），统一社会信用代码：913101161342xxxxxx，法定代表人：沈某某，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市金山区吕巷镇金张公路xxxxxx。
3.施工作业单位
上海端易建筑工程有限公司（以下简称端易公司），统一社会信用代码：91310116MA1Jxxxxxx，法定代表人：金某峰，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区吕巷镇璜溪西街xxxxx。
（二）厂房租赁及业务相关情况
1.2024年1月22日，干巷汽车镜公司与海帕公司续签《厂房租赁合同》和《厂房租赁安全生产管理协议》，约定将上海市金山区吕巷镇龙跃村金张公路2169号两幢厂房（包装车间和压铸2车间）出租给海帕公司，厂房总建筑面积为6700平方米，用途为工业生产，房屋结构为钢混结构，租赁期限自2024年1月1日起至2024年12月31日止。《厂房租赁合同》中的房屋使用要求和维修责任约定“租赁期间，凡厂房屋顶漏水及地下进水主管道漏水或损坏的，海帕公司应及时向干巷汽车镜公司报告，由干巷汽车镜公司负责维修及承担其费用”。
2.未查见干巷汽车镜公司与端易公司就此次厂房屋面维修作业签订专门的施工作业合同或安全生产管理协议,根据以往交易习惯，端易公司长期负责干巷汽车镜公司及其出租厂房的维修维护等小工程。
（三）厂房屋面维修作业相关情况
2024年3月4日，因租赁的厂房屋面漏水，海帕公司办公室主任干某某向干巷汽车镜公司负责厂房维修业务的金某华提出维修需求。3月11日，金某华联系端易公司法定代表人金某峰，让金某峰去海帕公司查看厂房屋面漏水情况。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2024年3月12日8时许，金某峰带领临时雇佣人员金某道、金某连到海帕公司门卫，由干某某引导进入厂区，并查看了包装车间、压铸2车间屋面漏水位置，后干某某直接离开回到办公室。在干某某离开后，金某峰和金某道自行爬上包装车间屋面开始维修漏水点。在完成包装车间维修作业后，金某峰三人通过压铸2车间东侧爬梯爬到错层屋面，金某连站在第一层屋面负责传递维修工具和材料，金某峰和金某道继续通过铝合金扶梯爬上第二层屋面，由东向西沿着排风扇的位置在蓝色彩钢板上行走，对漏水点进行维修（行走路径见图9）。10时20分许，在行走至北侧第三个排风扇时，金某峰发现排气扇旁的硅胶有开裂破损情况，便蹲下用硅胶工具维修漏水点，金某道在旁边帮忙递硅胶工具。突然金某道在旁边大叫一声，金某峰看到金某道踩中旁边的透明采光板，直接坠落至地面。
（二）事故救援情况
事故发生后，金某峰马上下来查看，发现金某道躺在压铸2车间地面上，嘴、鼻处有大量血迹，人已无意识。现场工人立刻拨打“110”“120”，救护车到场后将金某道送往复旦大学附属金山医院抢救，后经抢救无效当天死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：金某道，男，汉族，59岁，19xx年x月x日出生，身份证号码：31022819xxxxxxxxxx，户籍地址：上海市金山区干巷镇和平村xxxxxx，端易公司临时雇佣人员。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失为人民币X万元。
四、现场勘查及有关鉴定情况
（一）现场勘验情况
1.事故现场位于金山区吕巷镇金张公路2169号上海海帕压铸件有限公司压铸2车间A11号压铸机东侧，A11号压铸机东侧地面见一滩血迹、一副手套及一小块蓝色彩钢板，上方见一弯折的透明采光带。坠落点距地面高度为12米。
2.坠落点位于压铸2车间厂房屋面处，厂房屋顶分为三层，厂房屋面主要由蓝色彩钢板铺设，间隔分布透明采光带，均匀设置有两排共计20个排风扇。压铸2车间厂房东侧见一固定铁制爬梯连接地面至第一层屋面，第一层屋面有一铝合金扶梯连接至第二层屋面。
3.事故现场见一监控探头，执法人员已调取事发时段录像。
4.附事故现场照片11张。
附图略。
（二）尸检鉴定情况
2024年3月12日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者金某道进行尸表检验。2024年4月12日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2024]病鉴字第85号），鉴定意见为：金某道符合高坠致头、胸部等多发伤死亡。
（三）其他调查情况
1.经查，端易公司未就此次海帕公司厂房屋面维修作业制定专项施工方案，未为作业人员提供安全帽、安全带等劳动防护用品，未对现场作业人员开展安全生产教育培训工作。
2.经查，金某峰、金某道和金某连三人均未持有登高作业相关资质证书，作业过程中均未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。
3.经查，干巷汽车镜公司未与端易公司签订专门的安全管理协议，未安排人员对厂房屋面维修作业统一协调、管理，未进行安全检查。
4.经查，金某峰、金某道和金某连三人进入海帕公司厂区后，海帕公司未发现三人的登高作业情况。
五、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
金某峰风险辨识不到位，未辨识到在厂房屋面上行走存在的安全隐患，在未确保施工安全的前提下，带领作业人员在厂房屋面冒险作业；金某道安全意识薄弱，在未采取任何安全防护措施的情况下，爬上厂房屋面冒险作业，不慎踩中透明采光板，采光板断裂导致其直接坠落至地面，从而引发事故。
（二）事故发生的间接原因
1.端易公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未制定厂房屋面维修作业专项方案；二是雇佣并安排无高处作业资质证书的人员从事登高作业；三是未为作业人员配备安全帽、安全带等劳动防护用品，冒险施工作业；四是未对现场作业人员开展安全生产教育培训工作。
2.干巷汽车镜公司，安全生产主体责任落实不到位，一是未同施工作业单位签订专门的安全生产管理协议；二是安全管理不到位，未安排人员对厂房屋面维修作业统一协调、管理，未进行安全检查。
3.海帕公司，对外来施工作业的情况失察失管。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
1.金某道，端易公司临时雇佣人员，安全意识薄弱，未持有高处作业资质证书，未佩戴安全帽和安全带，爬上厂房屋面冒险开展维修作业，不慎踩中透明采光板，采光板断裂导致其直接坠落至地面，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
2.金某峰，端易公司法定代表人，风险辨识不到位，未辨识到在厂房屋面上行走存在的安全隐患，在未确保施工安全的前提下，雇佣并安排无高处作业资质证书的作业人员在厂房屋面冒险作业，对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关做进一步处理。
（二）事故责任单位认定及处理建议
1.端易公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未制定厂房屋面维修作业专项方案；二是雇佣并安排无高处作业资质证书的人员从事登高作业；三是未为作业人员配备安全帽、安全带等劳动防护用品，冒险施工作业；四是未对现场作业人员开展安全生产教育培训工作，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
2.干巷汽车镜公司，安全生产主体责任落实不到位，一是未同施工作业单位签订专门的安全生产管理协议；二是安全管理不到位，未安排人员对厂房屋面维修作业统一协调、管理，未进行安全检查，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
3.海帕公司，对外来施工作业的情况失察失管，建议属地政府对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。
上海端易建筑工程有限公司
“3·12”高处坠落一般事故调查组
2024年6月6日
（信息来源：上海市金山区政府）