有位老年朋友问华子，他吃阿托伐他汀半年多了，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一直在2.0mmol/L左右，达不到医生要求的1.8mmol/L以下，如果想提升药效，联用依折麦布或是联用降脂针，哪个更好一些呢？
华子说，在以往的治疗中，单用他汀无法让LDL-C达标时，通常先联用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布），如果效果不好或是不能耐受，才考虑联用PCSK9抑制剂（即俗称的降脂针），但最近有项研究，他汀联用降脂针的效果会更好一些。
一、LDL-C达标很重要
在心血管疾病的治疗中，LDL-C水平是一个非常关键的指标，LDL-C的高与低，与斑块进展与破裂的风险密切相关。有心梗、脑梗风险者，通常建议至少控制到1.8mmol/L以下，最好能达到1.4mmol/L左右。
很多人可能会有疑问，LDL-C降到了2.0mmol/L或是1.9mmol/L，与1.8mmol/L非常接近了，难道就不行吗？其实这和烧开水的道理很像，比如水要烧到100℃才会沸腾转化为水蒸气，但烧到99℃时就不会沸腾，虽然温度很接近，但性质并不一样。
所以只有LDL-C达标，才能有效控制疾病进展，发挥预防血栓的作用。
二、他汀的搭档怎么选
今年的8月份，《临床脂质学杂志》在线发表一项研究成果，选择了422名超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者，使用他汀后LDL-C仍高于1.4mmol/L，分别联用依折麦布与依洛尤单抗，对比了动脉斑块的逆转效果。
治疗48周后，依洛尤单抗组的LDL-C、小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）降低幅度均大于依折麦布组；经过影像学复查，发现依洛尤单抗组斑块消退率达35.6%，依折麦布为10.5%。
也就是说，他汀联用依洛尤单抗的斑块逆转优势更大，虽然这个研究的样本并不大，但有很高的参考价值。
三、更低的LDL-C效果更好
在医学界有句话流传很广，“如果你的斑块没有逆转，就说明LDL-C降得不够低”。在研究中发现，更低的LDL-C水平会带来更好的斑块逆转作用，而相关治疗指南对LDL-C控制目标也不断下调。对于超高危心血管人群，LDL-C最低甚至可降至1.0mmol/L以下。
依折麦布可以在他汀基础上使LDL-C进一步降低15%-20%；PCSK9抑制剂则可以使LDL-C进一步降低50%以上，而且同时对于脂蛋白（a）、甘油三酯等也有较好控制。
在这次研究中，发现小而密的低密度脂蛋白（sd-LDL）对斑块的重要影响，相对于普通的LDL-C，sd-LDL颗粒更小，更容易穿过动脉内皮进入血管壁，推动斑块的进展。而PCSK9抑制剂对sd-LDL也有较强的降低作用，也是其显著逆转斑块的原因之一。
在实际治疗中，他汀、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布）、PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、托莱西单抗、英克司兰等），也可以三药搭配联用，强化血脂控制，把心血管风险降至最低。
总结一下，心血管疾病的治疗中，使LDL-C水平达标非常重要；在一项小样本研究中，以他汀为基础，联用依洛尤单抗的斑块逆转作用要强于联用依折麦布；目前的研究证据并不是临床治疗指南，具体药物选择需在医生指导下进行。
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