10月15日上午，“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会省医保局专场召开。山西省医保局相关负责人详解未来五年全省医疗保障发展规划，围绕便民就医、基金监管、困难群体兜底、“一老一小”保障、基层医疗提质、全民参保等群众最关心的热点问题，亮出一系列实打实的民生举措，让三晋百姓看病就医更省心、更暖心。
就医报销更便捷，药价持续减负
异地就医直接结算、医保家庭共济，已经成为群众日常就医的便利红利。针对大家关心的减负、便民问题，山西将持续在待遇优化、集采降价、经办服务三方面发力。
待遇上，报销政策向基层医疗机构倾斜，做实重特大疾病保障帮扶，稳步推进职工医保省级统筹，缩小省内待遇差距；医药价格方面，持续扩大药品耗材集采覆盖面，实现药品比价小程序定点药店全覆盖，让更多平价好药走进药店、基层诊所；服务上，全省医保事项统一办理标准，高频业务实现全省通办、就近可办，7×24小时自助医保服务持续落地，刷脸、医保码、信用支付等多元支付方式不断普及，群众办事少跑腿、结算更便捷。
加码基层医疗，缓解医院资金周转压力
为助力公立医院改革、激活基层医疗机构活力，山西将深化医保、医疗、医药三方协同改革。持续推进DRG/DIP多元医保支付方式改革，扩大中医优势病种医保报销范围至100种，让中医药诊疗惠及更多群众。
同时落实差异化医保支付政策，引导群众基层首诊、双向转诊，完善县域医共体付费机制，推进同城同病同付。针对医疗机构资金周转难题，实施医保基金清算提质增效行动，提高医院即时结算占比，提前年度医保基金清算时限，切实减轻定点医院资金压力，为基层医疗高质量发展注入动力。
筑牢基金防线，守护群众“救命钱”
医保基金是群众的看病钱、救命钱。“十四五”期间，山西医保基金整体运行稳健。进入“十五五”，山西省将搭建立体化监管体系，省级飞行检查覆盖全部三级医院，省市交叉检查实现定点机构监管全覆盖。
依托大数据、智能监控系统，医保监管从事后查处转向事前预警、事中管控，精准识别欺诈骗保线索。同时建立基金收支风险预警模型，常态化监测住院率、次均费用等关键指标，提前化解基金运行风险，以严监管守住医保基金安全底线。
兜牢民生底线，严防因病返贫致贫
针对困难群体，山西建立常态化医保帮扶机制。通过分类资助参保，保障困难群众参保率稳定在99%左右；三重医保保障持续加码，特困、低保人员大病保险降低起付线、提高报销比例，重点救助对象医疗救助比例超70%，年度救助封顶线不低于6万元。
结算推行一站式报销，同时启动“政策找人”主动筛查，对高额医药费群众开展监测预警，精准识别新增困难对象，提前落实帮扶政策，从源头防范因病致贫、因病返贫。
精准推进全民参保，确保重点群体应保尽保
截至2025年底，全省基本医保参保人数达3176.85万人，参保率稳定超95%。下一步山西将聚焦灵活就业人员、新业态从业者、新生儿、在校学生等群体精准扩面，鼓励灵活就业人员同步参保职工生育保险。
通过公安、教育等多部门数据比对，依托“一人一档”数据库精准动员未参保人员；同时优化缴费方式，探索灵活就业人员分期缴费机制，落实连续参保激励政策，简化新生儿、学生参保流程，让群众参保更方便。
聚焦“一老一小”，完善生育与长护保障
针对家庭关切的老人照护、儿童医保等问题，山西出台专项保障方案。在育儿方面，巩固职工住院分娩政策范围内费用个人零自付成果，持续优化孕前、产检、分娩全流程报销，新生儿落地即可享受医保待遇。
养老照护上，加快长期护理保险扩面，2028年底实现全省建制，逐步从职工拓展至城乡居民，搭建线上申请、评估、服务一体化平台，减轻失能老人家庭照护压力，为千家万户送去保障底气。
未来五年，山西医保将不断织密多层次医疗保障网，从报销减负、经办便民、基金安全、重点群体兜底等多维度发力，把医保红利落到实处，持续提升全省群众就医获得感、幸福感。
文/李东臻