控制医疗费用增长是医保支付改革的重要目标。但在支出总额得到控制之后，有限的医保资金如何实现有效分配？这一问题在我国尤为重要。
我国医疗资源长期向大型高等级医院集中，基层医疗机构获得的资源相对有限。而基层医疗在疾病预防、慢性病管理和基本医疗服务中发挥着重要作用，加强基层服务能力有助于减少重症发生和长期医疗支出。医保资金的分配，不仅影响着医疗服务的公平性，更影响着医疗服务体系的运行效率。
北京大学国家发展研究院教授易君健与合作者以我国按病种分值付费（DIP）改革为切入点，研究了医院在总额预算下的策略性应对及其分配后果。三位合作者均系北大国发院校友，他们分别是中国人民大学财政金融学院讲师颜玮、中国人民大学人口与健康学院讲师杨涵墨、浙江大学经济学院长聘副教授张川川。
研究成果“Hospital Heterogeneous Responses to a Blended Payment Scheme Reform and the Distributional Consequences”于2026年9月在International Economic Review在线发表。
DIP是我国住院医保支付的主要方式之一，其特点是将“统筹地区总额预算”与“按病种付费”相结合，在控制医疗费用总额的同时，根据疾病严重程度、治疗复杂度和实际资源消耗来分配医保资金。总额预算的设计使得医院即便高报病种（upcoding），也无法推高医保支出总额。然而，这并不意味着高报病种不会对医院间的资源分配产生影响。
本研究利用我国某地级市2016年实施的医保支付方式改革，考察DIP支付方式如何影响医院行为。该改革将市级城镇职工医保的支付方式由按项目付费改为DIP，而省级职工医保仍沿用按项目付费方式。研究使用2014—2017年间该市城镇职工医保的医保参保与住院结算数据，采用双重差分法（DID）进行因果推断。
结果表明，医院为应对改革出现了高报病种的行为。改革后，市级职工医保患者的次均住院分值较省级医保患者显著提高了25%。这一变化主要发生在同一疾病大类内部，而且在编码调整空间更大的疾病类别中更为明显。
此外，医院还会调整收治病例的构成，并扩大住院规模：住院份额系统地转向高报病种空间更大的疾病类别，同时市级职工医保患者的住院数量相对增加约15%。
在总额预算下，医院之间的关系类似于经济学中的古诺竞争（Cournot Competition）。每一分值对应的支付金额（分值单价）在年终才由全市医院的总分值共同决定。任何一家医院提高自身分值，都会拉低分值单价，从而减少其他医院获得的支付。每家医院都会预期其他医院提高分值，并相应提高自身分值以避免支付份额下降。这种相互强化的激励，进一步加剧了医院的策略性行为。
由于基金总额固定，如果所有医院同等程度地提高分值，各医院的分值占比不变，获得的医保支付也不会改变。然而研究发现，医院对支付规则的差异化反应会进一步扩大医院间分值差距（以基尼系数衡量）。对病种编码更熟悉、规模更大的医院，往往表现出更强的高报病种反应，从而获得更大的医保基金份额。规模较小、等级较低的医院则处于相对不利的位置。
医院对支付改革的策略性应对虽无法推高医保支出总额，却改变了资金在医院之间的分配。此外，高报病种还会造成病案数据和公共卫生数据失真，影响相关政策决策的科学性。因此，支付制度设计在关注控费目标的同时，还需关注医院行为激励及其对资源配置的影响。作者建议，应加强诊断编码与医保结算审核，完善以价值医疗为导向的医院绩效监管体系，并探索医院之间的相互监督机制，以促进医保基金的合理使用、提升医疗体系的运行效率。
论文链接：https://doi.org/10.1111/iere.70106