大家好，我是船长。
如果有一天，科学的治疗方案在患者身上无效，医生该怎么办？是坚守“科学”而放弃治疗，还是冒险尝试那些“反科学”却可能有效的方法？
今天要探讨的，正是医学中这个根本性的两难困境。金观涛、凌锋、鲍遇海、金观源老师从医学的本质出发，揭示了一个深刻悖论：一方面，医学必须建立在现代科学技术之上，用普遍有效的知识治疗疾病；另一方面，每个患者都是独一无二的个体，当普遍疗法失效时，医生必须直面患者的特殊性，甚至走上一条“反科学”的道路。这两种范式缺一不可，却又时常冲突。
为此，老师们提出了“系统医学三戒”，其结构类似于阿西莫夫的“机器人三戒”，但内涵截然不同。第一戒是底线：医生不能因治疗导致患者死亡或增加死亡概率；第二戒要求医生必须掌握普遍疾病的知识，运用科学手段；第三戒则强调医生必须以认知患者个体为志业，当科学无效时，个体化治疗可以“反科学”，但绝不能违背第一戒。
图 ： 萨图尔尼诺·埃兰 《 收成》
系统医学“三戒”
文/金观涛 凌峰 鲍遇海 金观源
与科学技术相比，医学有着更为明确的目的，这就是治病救人；对疾病原因和干预方法的认识，以及医学在科学和人文中位置的考虑，都是围绕着这一目的展开的。治病救人毫无疑义是“善”这一价值的实现，这样一来，治疗作为一种社会行动首先具有追求“善”的道德属性，它必须从普遍道德哲学（规范）中确立自己最基本的价值原则。
道德价值的核心是“己欲立而立人”，它所对应的规范必须具有两个最基本的限定：一是普遍性，二是可欲性。这两个限定都在医学治疗中极为强烈地显现出来，并在治病救人这一最终目标下发展出一般道德哲学（实践）不可能有的精致内容。在道德来源的见解上，从来存在着“知识即道德”这一流派。如果说在道德实践领域，该说法是不全面的，甚至是错误的，但在医学中它却是必不可少的大前提。
治疗要达到目的，首先是对疾病有正确的认识和适当无误的干预,否则不仅达不到治疗目标（这说明道德目标不可欲），甚至会导致患者死亡。而科学和技术无疑是认识普遍疾病的原因和治疗普遍疾病“最可能”有效的手段，这样医学必须把自己的核心知识和干预手段尽可能地建立在现代科学技术之上，并承认自己必须随现代科学技术的发展而进步。在价值定位和规范限定上，它必须首先考虑来自现代科学技术的要求。
图 ： 伊 丽莎白·索奈尔 《 棕枝主日》
但必须强调的是，医学知识虽然和现代科学技术有很多交集，但它毕竟不等同于现代科学技术知识。医学的独特性，在于疾病在本质上是个体性的，普遍疾病只是疾病的子集合。这样一来，医生必须是个体内稳态的认知者和调节者。该认知过程既不能被生理学和病理学取代，亦不能被其他医生的认知和经验取代。正因为基于个体患者认知得到的知识才是治疗的基础，由此医生必须和历史学
家一样以认知、医治患者个体为志业。换言之，医学认知和科学认知的最大不同是，医生的认知对象在本质上是人文性的，也是个体性的，而不仅仅是生理学及生理病理学中的普遍疾病（它们是科学的一部分）。医生面对的始终是一个个具体的患者，而非疾病本身。
在一个个具体患者的认知上，生理学、病理学知识和今日所知的“医学”（其他医生经验之总和）只是认知过程中的参考或工具而已。离开这种个体性认知来讨论治疗是不健全或不负责任的，在此意义上，理想的医学认知必须意识到自己是从生命科学和技术出发，不断伸向人文艺术领域的追求，并在此过程中呈现其认知和控制融为一体的本质。换言之，医生的知识和技能横跨科学和人文领域，是人类知识和分工史上独一无二的志业。
综上所述，医学在本质上似乎包含了内在矛盾的性质，其核心知识是科学的，但其精神则是超越科学的，甚至属于人文领域。对现代医学而言，这两种内容缺一不可。一方面，现代医学作为一门和科学交叉的“学科”，必须界定普遍的疾病，只有这样才具有公共的医疗知识，这使医学必须同建立在受控实验之上的生理学、病理学和分子生物学整合，并可以运用建立在科学实验之上的高科技成果。
但另一方面，为了确定某一普遍有效的疗法运用到某一特定的患者身上是否构成过度干预，我们又必须先搁置普遍疾病的观念，彻底认识个体患者的特殊疾病；医生甚至必须以认知患者的个体特殊性为施行医治的基础。换言之，我们发现：现代医学处于既重视普遍疾病，亦强调疾病的个别性，其处于两种对立范式同时存在的境地。治疗普遍疾病和发展专门治疗技术属于日新月异的科学技术领域，而以认知个体患者为志业并发展因人而异的个体疗法有点像人文历史，甚至是艺术。二者犹如人文与科学互相补充，对现代医学都不可缺少。
杰出的医生通常了解这两种主张的张力，他们可以做到两者并重，将这两种对立的范式统一在自己的医学追求和实践之中。但治疗普遍疾病和面对个体患者本质上是两种不同的观念，属于两种不同的自主活动，它们在很多时候是互不兼容的。要治愈患者，必须同时提倡这两种自主的活动，让它们发展到极致。但这两种自主的活动发生冲突怎么办？在医学日益专门化、科技日新月异的时代，要让多元的、自主的行动不互相冲突，仅仅依靠医生的自我修养和医德是不够的。唯一的方法是模仿现代社会制定法律以防止多元价值互相冲突。为此，我们必须为包含两种范式的医学制订戒律，这就是系统医学的三戒。
第一戒：医生不能因治疗导致患者死亡，或使用治疗干预增加患者死亡的概率。原则上，任何对患者有可能造成潜在危害的治疗（破坏人体结构稳定性和扩大对内稳态全集影响）都是过度干预；医生必须尽可能避免过度干预。
第二戒：医生必须学习掌握有关普遍疾病的知识，尽可能用所有一切被认为是普遍有效的药物和现代设备治疗患者，即基于现代科学之普遍疾病认知和相应干预手段的不断扩张是正当的和必需的。除非它和第一条矛盾。
第三戒：医生必须尽可能用一切手段来了解作为特殊个体的患者，认识干预如何导致其内稳态完全集的变化。也就是说，医生在面对患者或治疗过程中必须以认知该患者之个体为志业，使用一切对个体有效的治疗手段，治疗应成为针对具体患者的一门艺术。除非它和第一条矛盾。
表面上看，系统医学三戒和阿西莫夫提出的机器人三戒同构，都是某种有条件的道德律。实际上，两者具有本质差别，因为系统医学的第三戒和机器人第三戒不同，并不要求它和第二戒不矛盾。第二戒规定医学知识的核心必须尽可能地和现代科学技术整合，第三戒则指出当科学的治疗无效时，医生必须注重患者疾病的个体知识从而进行治疗。
这时，治疗不一定要符合科学甚至可能反科学，只要不和第一戒矛盾即可。为什么只有第一戒是不能违背的呢？因为任何复杂的生命都是一个自我维系的稳态，治疗干预不应破坏稳态自我维系的机制。由此可见，系统医学三戒不是有条件的道德律，而是刻画了现代医学必须从现代科学出发但又不完全是现代科学的特点。
本文系摘选自《治疗、康复与面对死亡：系统医学原理》一书第八章节第4节。为便于阅读，部分段落做了拆分和删减，推文标题为编者所拟，学术讨论请以原文为准。文中部分配图来源于网络，如有侵权请联系公众号后台删除。
内容编校：铭凯
编发 审定：船长
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