导语：
2024年9月，慢阻肺病纳入国家基本公共卫生服务，基层对患者的长期健康服务有了更明确的规范。建档、随访、分类干预与健康检查，如何转化为患者身边持续可及的服务，是落实这一政策的重要课题。
本期邀请安溪县蓬莱卫生院杨添全医师、仙居县横溪中心卫生院陈晓燕医师、盂县医疗集团人民医院左秀春医师，围绕服务规范、基层管理短板与能力建设，探讨慢阻肺病纳入基本公卫带来的管理新机遇。
杨添全医师：明确服务内容，将长期随访落到实处
杨添全医师结合《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》，梳理了基层健康服务的对象与流程。
规范面向辖区内35岁及以上常住居民中的慢阻肺病患者，要求完善健康档案；首次随访需记录吸烟史、用药情况与肺功能指标，近一年无肺功能检查结果者，应建议其到有条件的医疗机构检测。[1]
对于确诊患者，每年至少提供4次随访及1次健康检查。随访既要了解症状及急性加重情况，也要评价用药依从性、指导吸入装置使用，并关注危险因素暴露和共患疾病。规范建议患者每年至少进行1次肺功能检测，具备条件的基层机构可提供检测。[1]
连续管理还需要衔接转诊。发现急性加重症状时，应及时转诊至上级医院进一步诊治，基层机构应在2周内主动随访转诊情况。[1] 将病情变化、治疗调整与后续随访连贯记录，才能使健康档案真正服务于患者管理。
陈晓燕医师：关注资源与能力短板，提升基层服务可及性
陈晓燕医师从资源配置、医务人员与患者认知三个层面，分析基层管理中需要改善的环节。她在讲解中关注到肺功能检查与吸入药物配备不足，也提到医生诊疗知识、患者对吸入装置及长期用药的理解仍有提升空间。
一项于2021年2—3月开展、纳入7458家应答基层医疗卫生机构的调查显示，配备长效吸入平喘药的机构占10.91%，肺功能仪可获得率为8.94%；社区卫生服务中心与乡镇卫生院的肺功能仪可获得率分别为18.56%和6.41%。[2] 这些历史调查结果提示，设备与药物可及性曾是基层服务的重要短板，也说明不同类型机构的基础条件存在差异。因此，基层能力建设应结合本机构实际，持续改善必要药物与检查服务的可及性，并加强肺功能操作、结果解读和规范诊疗培训。[2] 在随访中同步确认患者是否掌握吸入方法、能否持续按医嘱用药，才能将服务条件的改善落实为患者可获得的帮助。
左秀春医师：加强团队协作与患者教育，支持持续管理
左秀春医师表明基层管理的改进重点应放在团队建设与公众教育上。通过培训、进修及疑难病例会诊等方式，提升基层医护对呼吸系统疾病的识别与处置能力，是其讲述的重要内容。
在患者教育方面，她强调加强疾病科普，帮助患者理解吸入药物的使用方法、长期规范治疗与戒烟的重要性，并共同明确治疗目标、随访及复查安排。教育内容需要贴近日常管理中的具体问题，使患者知道怎样用药、何时复查，以及病情变化时如何及时联系医务人员。
与这些实践重点相对应，服务规范将吸入装置指导、戒烟教育及危险因素干预纳入随访内容。[1] 基层团队可以在每次接触患者时落实相关指导，并与上级医院保持诊疗衔接，让专科支持与日常健康服务形成连续的管理过程。
慢阻肺病纳入基本公卫，为基层持续服务患者提供了明确的工作依据。围绕规范要求完善随访，结合实际补齐服务短板，并将团队支持和患者教育落实到日常工作中，有助于逐步提升基层慢阻肺病管理质量。
审批编号：CN-196494 有效期至：2027-09-28
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「 参考文献 」
1. 国家卫生健康委办公厅. 关于印发慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）的通知. 国卫办基层函〔2024〕336号. 2024-09-11.
2. 彭博, 张小娟, 姜骁桐, 等. 基层医疗卫生机构慢性阻塞性肺疾病基本药物与诊断设备可获得性调查研究. 中国全科医学. 2022;25(7):771-781. doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.001.
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