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在中国，成年人偏头痛年患病率约为9.3%[1]。
撰文：吕雄
头痛是症状，偏头痛是疾病。偏头痛是原发性头痛的一种，其诊断需依据国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3）标准，并需与其他原发性头痛（如紧张型头痛、丛集性头痛）及继发性头痛进行鉴别。
偏头痛 vs 紧张型头痛 vs 丛集性头痛
与紧张型头痛鉴别：偏头痛多为单侧中重度搏动性头痛，日常活动加重，伴恶心、呕吐、畏光、畏声。紧张型头痛为双侧非搏动性压迫样或紧箍样头痛，不因日常活动加重，不伴恶心呕吐，畏光畏声最多出现一种[2]。需注意约40%的偏头痛可表现为双侧，且头痛程度较轻的无先兆偏头痛与紧张型头痛表现类似，需仔细鉴别[3]。
与丛集性头痛鉴别：丛集性头痛发作具有严格的单侧性、极重度疼痛、持续时间短（15-180分钟）、发作频率高（1次/隔日至8次/日），并伴有同侧自主神经症状和躁动不安。偏头痛患者发作时倾向于卧床休息，而丛集性头痛患者常烦躁不安、不停走动[4]。当患者头痛发作时存在明显的周期性规律时，更支持丛集性头痛的诊断。
表1 偏头痛vs紧张型头痛vs丛集性头痛[5]
临床案例
案例一：无先兆偏头痛
病史：35岁女性，反复发作性头痛5年余。头痛为右侧颞部搏动性中重度疼痛，每次发作持续约24小时，常伴恶心、呕吐，对光线和声音敏感，需在暗室休息。日常活动如爬楼梯可加重头痛。每月发作2-3次，发作间期完全正常。无发热、无肢体无力、无视物模糊。
诊断分析：该患者头痛发作符合ICHD-3无先兆偏头痛的诊断标准①头痛发作≥5次；②每次持续4-72小时；③疼痛为单侧、搏动性、中重度、日常活动加重（符合4项中的3项）；④伴有恶心、呕吐及畏光、畏声。无预警征象，可初步诊断为无先兆偏头痛[3]。可推荐使用ID Migraine量表进行快速筛查，该患者症状典型，筛查阳性可能性大。
案例二：有先兆偏头痛
病史：28岁男性，近1年反复出现发作性头痛。头痛发作前约30分钟，眼前出现闪光、暗点，逐渐扩大，持续约20分钟后消失，随后出现左侧额颞部搏动性头痛，伴畏光、畏声，持续约10小时缓解。头痛发作时无肢体麻木无力。
诊断分析：患者存在典型的视觉先兆（闪光、暗点），先兆症状完全可逆，持续时间5-60分钟，且在先兆出现后60分钟内出现头痛。符合有先兆偏头痛的诊断标准。
鉴别要点：需与短暂性脑缺血发作（TIA）鉴别。本例患者先兆症状呈逐渐进展过程（≥5分钟），且为阳性症状（闪光），更支持偏头痛先兆。若先兆症状为突然发生或表现为阴性症状（如偏盲），则需警惕TIA可能。
案例三：紧张型头痛（与偏头痛的鉴别）
病史：45岁女性，头痛史10年。头痛为双侧额颞部压迫感或紧箍感，程度为轻度至中度，不因日常活动加重。发作时可伴有轻度畏光或畏声，但从不出现恶心或呕吐。每次发作持续数小时至1天，每月发作约5天。
诊断分析：该患者头痛为双侧、压迫性、轻中度，不因日常活动加重，无恶心呕吐，畏光畏声最多出现一种，符合紧张型头痛的诊断特征[5]。
鉴别要点：与偏头痛的关键鉴别点在于：头痛性质为非搏动性（压迫性），日常活动不加重，且无恶心呕吐[5]。该患者的表现不支持偏头痛诊断。
偏头痛可以预防吗？如何选择药物？
启动预防性治疗的指征，满足以下任意一条即可考虑启动预防性治疗。每月发作≥4次（不伴失能）、≥3次（伴轻微失能）或≥2次（伴严重失能）；急性期治疗无效、不耐受或存在禁忌证，或存在药物过度使用风险；偏头痛发作明显影响生活质量（如HIT-6评分≥60分）；特殊类型偏头痛（如偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、偏头痛性脑梗死、偏头痛持续状态等）；患者希望减少发作次数[3]。
偏头痛预防性治疗药物的选择应遵循“先评估指征、再个体化选药”的流程，通常首选证据等级高的一线药物，并根据患者合并症、耐受性及药物可及性进行个体化调整。
表2 药物选择原则与推荐分层
当患者存在合并症时，优先选择对偏头痛和合并症均有益的药物。合并高血压/心动过速优先选用β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔）；合并抑郁/焦虑可选用阿米替林、文拉法辛；合并肥胖可选用托吡酯（有助于减重）；应避免丙戊酸盐；合并失眠可选用阿米替林；合并双相情感障碍可选用丙戊酸盐。
起始与加量：从单药、小剂量开始，缓慢加量至推荐剂量或最大耐受剂量。
疗效观察期：口服药物在达到目标剂量后至少观察8周；每月注射1次的CGRP单抗需观察至少3个月；A型肉毒毒素需在6个月后评估疗效[3]。
疗程：有效后建议持续治疗至少6个月，再评估是否缓慢减量或停药[3]。
考文献：
[1]中国偏头痛诊治指南（患者版）.中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 2025.05.15.
[2]Debunking myths in headache diagnosis for the pain practitioner.Reg Anesth Pain Med. 2024 Aug 5;49(8):545-549.
[3]中国偏头痛诊治指南（2022版）.中国医师协会神经内科医师分会. 2022.12.25.
[4]Debate: Are cluster headache and migraine distinct headache disorders?.J Headache Pain. 2022 Nov 29;23(1):151.
[5]中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）.中华医学会系列精选指南（CMA）. 2023.06.06.
[6]2026 SIGN指南：偏头痛的药物治疗.苏格兰校际指南网络（SIGN）. 2026.05.01.
[7]2009 EFNS指南：偏头痛的药物治疗（修订版）.欧洲神经科学协会联盟（EFNS）. 2009.09.01.
[8]2025 ACP临床指南：门诊预防发作性偏头痛的药物治疗.美国医师协会（ACP）. 2025.02.04.
责任编辑：老豆芽
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