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发作频率从每年一两次变成每天一两次，这个病例一定要看
撰文 | 医学界报道组
一位68岁的女性，在接受二尖瓣修复术后1~2天，开始每天发作视觉先兆——眼前出现锯齿状闪烁的光斑，从视野周边向中央缓慢爬行，持续数分钟。她以为只是老毛病又犯了，但这一次，发作频率从每年一两次变成每天一两次，而且随后还出现了面部麻木、复视、眩晕，甚至左手感觉丧失。
更蹊跷的是，医生先后给她用了三种偏头痛预防性药物，又试了拉莫三嗪，全部无效。直到医生用经颅多普勒超声在她症状发作时进行监测，才发现了关键线索：她的脑血流中正飘过一个个微栓子。而在加用抗血小板药物后，这些症状竟奇迹般地消失了。
这个病例发表在2026年Neurology杂志上[1]，作者提出一个重要的临床思路：某些看似“偏头痛先兆”的发作，背后可能隐藏着微栓塞触发的皮质扩散性去极化（Spreading Depolarization, SD）。理解这一机制，可能改变我们对术后短暂神经症状的诊断和管理。
什么是皮质扩散性去极化？
要理解这个病例，先要认识SD。
SD是一种在中枢神经系统中广泛存在的电生理现象，从昆虫到人类都有。它的本质是大脑灰质中一群神经元和胶质细胞突然集体去极化，随后这波“去极化浪潮”以每分钟数毫米的速度向邻近区域推进。去极化过程中，细胞外钾离子和谷氨酸大量堆积，神经元在经历短暂兴奋后进入电静息状态，无法产生动作电位——这就是“扩散性抑制”名称的由来。
临床上，SD最常见的表现就是偏头痛先兆。当SD发生在视觉皮层，患者会看到逐渐扩散的闪烁暗点；发生在躯体感觉皮层，则出现逐渐蔓延的麻木感。这种症状的典型特征是循序渐进的扩散性——无论是视网膜拓扑式（视野中从周边到中央）还是躯体拓扑式（从手指到前臂），都符合SD的波状传播规律。
但SD并不只属于偏头痛。脑缺血、脑外伤、癫痫发作、脑肿瘤、血管畸形等病理状态同样可以触发SD。因此，近年来有学者提出“继发性SD”的概念，用以描述那些由明确病因触发、但临床表现与偏头痛先兆高度相似的发作。
微栓子如何触发SD？
动物实验早已证实，进入脑循环的空气栓子、胆固醇结晶或微球，可以在不造成明显组织损伤的情况下触发SD。其机制是：微栓子造成局部脑组织短暂低灌注，能量代谢障碍，细胞外钾离子浓度升高，进而启动SD。
在人类中，也有临床报告发现，在经颅多普勒超声造影检查中，人工微气泡可诱发偏头痛先兆。这提示微栓子触发SD的通路在人类中同样存在。
回到这位患者。她既往有偏头痛先兆史，但术前发作极少（每年1~2次）。二尖瓣修复术后，发作频率急剧升高至每天1~2次，且症状始终符合SD的扩散性特征。更关键的是，经颅多普勒超声在患者发作视觉先兆时，于基底动脉实时捕捉到5个高信号瞬变（HITS），即微栓子信号。加用氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗后，次日先兆发作停止，复查经颅多普勒超声未再检出微栓子。
这一时间上的高度吻合，强烈提示微栓子触发了SD，进而产生了类似偏头痛先兆的临床表现。
为什么以视觉症状为主？
患者每天暴露于微栓子数月，却主要表现为视觉先兆，MRI上也未出现大面积梗死，这看似矛盾。作者给出了几点解释：
第一，微栓子随机分布，但只有到达SD触发阈值较低的区域才会引起症状。人类视觉皮层可能对SD特别敏感，这可能与该区域神经元/星形胶质细胞比例较高有关。
第二，人工心脏瓣膜患者中，经颅多普勒超声检出微栓子信号很常见，即使抗凝达标也往往临床沉默。
第三，SD可以在不造成可检测组织损伤的情况下被微栓子触发。
第四，个体易感性不同。有偏头痛先兆的患者，SD触发阈值可能本身较低，这解释了为什么该患者频繁出现先兆样发作。
抗血小板治疗为何有效？
该患者在术后前3个月接受华法林抗凝，国际标准化比值（INR）始终在治疗范围内，但先兆发作并未停止。改用抗血小板治疗后，症状迅速缓解。
这并非偶然。随机试验显示，在颈动脉狭窄患者中，双联抗血小板治疗比单用阿司匹林更能减少微栓子信号。在心脏来源的微栓塞中，微栓子信号对血小板抑制的响应可能优于抗凝。生物瓣置换术后，华法林联合阿司匹林并未比单用阿司匹林更有效地减少微栓子信号；而在左心室辅助装置患者中，在抗凝基础上加用抗血小板药物，可减少微栓子和血栓栓塞并发症。
因此，对于怀疑微栓塞触发SD的患者，抗血小板治疗可能是更精准的选择。
临床启示：别把所有“先兆”都当成偏头痛
这个病例的核心价值在于提醒临床医生：具有扩散性特征的短暂神经症状，不一定都是原发性偏头痛先兆。
当患者出现以下特征时，应警惕继发性SD的可能：
症状符合视网膜拓扑或躯体拓扑式扩散；
发作频率突然改变，尤其是术后新发或加重；
伴随其他短暂神经症状，如非扩散性感觉丧失、复视、眩晕；
有明确的心脏或血管栓子来源；
常规偏头痛预防治疗无效。
此时，经颅多普勒超声监测微栓子信号、评估心脏结构（如卵圆孔未闭、瓣膜情况）和调整抗栓策略，可能比单纯加用偏头痛预防药物更为关键。
当然，该病例也有局限性。确诊SD需要颅内电生理记录，临床上难以常规开展。但患者症状的高度特征性、微栓子的实时检出以及抗血小板治疗后的迅速缓解，构成了强有力的间接证据。
从细胞水平的去极化浪潮，到临床上的闪烁暗点、蔓延麻木，再到心脏里逃逸的微栓子——这个病例把几个看似遥远的概念串联在一起。它告诉我们，偏头痛先兆的“模板”可以被多种病理过程复制，而识别这些“模仿者”，需要我们对SD的临床特征保持敏感，也需要在遇到不典型发作时，多想一想背后的血管和心脏。
对于二尖瓣术后出现频繁先兆样发作的患者，除了考虑偏头痛加重，还应想到微栓塞触发SD的可能。及时行经颅多普勒超声监测并调整抗栓方案，或许能让患者免受长期神经症状的困扰。
参考文献：
[1] Magnus Peter Brammer Kreiberg,Steffen Hamann,et al.Bridging the Gap: Translating Microemboli-Induced Spreading Depolarization Into Clinical Practice.Neurology 2026;107:e218484.
责任编辑：老豆芽
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