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破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第二十七期）
荣誉主编：孙旻教授、马志强教授、白莉教授
专栏主编：高晓方
供稿作者：刘敏
病例引入
本期分享一例罕见菌检出的病例。患者2025年6月诊断右主支气管鳞癌，同步放化疗后免疫维持治疗，2025年11月发现间质性肺炎（ILD）加重，不除外放射性肺炎及免疫相关性肺炎，给予甲泼尼龙治疗后咳嗽、咳痰等症状减轻。此次2026年1月5日入院新见右肺上叶实变影、左肺下叶类结节灶和右侧胸腔积液。1月9日病情变化，咳出黑痰及黄痰。实验室痰涂片镜下发现革兰阳性分枝杆菌，与主治医生沟通复查深部痰标本后成功检出豚鼠耳炎诺卡菌，该菌是罕见菌，生长缓慢，痰培养阳性率低，致病性强，病死率高。
一、病例概览
1、病情基线
患者男性，72岁，既往有陈旧性脑梗死，2025年6月于我院诊断右主支气管中分化鳞状细胞癌，分期：cT4N2M0，III期。因肿瘤距离隆突近，手术无法切除干净，行同步放化疗。2025年11月20日第四次入院，胸部CT提示双肺ILD较前明显加重，肿瘤标志物部分升高，考虑放射性肺炎，不除外合并免疫相关性肺炎，给予甲泼尼龙80mg/d治疗，并给予莫西沙星预防感染。12月4日复查胸部CT提示ILD较前减轻，出院后规律口服甲泼尼龙治疗。
2026年1月5日第五次入院后发热，体温最高38.6℃，白细胞计数9.98×109/L↑,中性粒细胞百分数92.4%↑，C-反应蛋白114.3mg/L↑。新见右肺上叶实变影、左肺下叶类结节灶和右侧胸腔积液。考虑感染，给予抗感染、化痰等治疗并完善病原学检查，依据药敏结果选择具有抗假单胞菌活性的药物，并同时兼顾诺卡菌治疗。，1月9日病情变化，咳出黑痰及黄痰，再次送检痰培养。
2、核心挑战
（1）豚鼠耳炎诺卡菌属于诺卡菌属，诺卡菌属引起肺部感染称为肺诺卡菌病，是严重的机会致病菌感染性疾病，它多发生于合并有基础疾病以及免疫功能受损的患者，可表现为肺炎、肺脓肿，且易通过血行播散至其他器官，尤其是中枢神经系统，尽早明确诊断尽早用药是获得良好预后的关键。
（2）由于诺卡菌在培养基中的生长速度较多数细菌慢，当痰标本质量不高的时候，上呼吸道正常菌群过度生长使本菌受到抑制，导致诺卡菌培养阳性率不高。培养阴性则无法进行鉴定和药敏检测，无法尽早明确诊断并指导临床用药。
二、感染诊断关键
微生物学诊断节点1：谨慎阅片，慧眼识菌
2026年1月9日：痰涂片镜下见到革兰染色阳性细长分枝状杆菌和阳性球菌、阴性杆菌：
怀疑诺卡菌或者非结核分枝杆菌（NTM），随即加做抗酸染色和弱抗酸染色进行初步诊断，但是由于痰标本质量不高，上呼吸道正常菌群过度生长造成培养阴性。
微生物学诊断节点2：密切沟通，促进诊断
主管医生沟通患者临床情况以及实验室进展和困境：痰涂片革兰染色显微镜下表现和实验室的怀疑；后续弱抗酸染色阳性（怀疑诺卡）+抗酸染色阴性（排除NTM）；培养后仅见正常菌群，推测上呼吸道来源标本内正常菌群过度生长抑制诺卡菌生长。
临床高度重视，1月12日按照实验室建议严格漱口后送检深部痰标本复查，复查深部痰标本涂片镜下表现：标本质量好，A类痰，白细胞>25个/LP，上皮细胞<10个/LP；革兰阳性细长分枝状杆菌较之前明显增多，弱抗酸染色阳性。实验室接种双份培养基分别置于二氧化碳培养箱和普通培养箱（因为诺卡菌在空气环境下生长优于二氧化碳环境）。
微生物学诊断节点3：抽丝剥茧，终得结果
培养：普通培养箱培养48小时血平板可见白色、干燥、有绒毛状气生菌落，菌落可嵌培养基内生长。
菌种鉴定：诺卡菌为罕见菌，加急送检一代测序，同步按照CLSI M45诺卡菌药敏检测要求进行药敏实验。鉴定和药敏检测同时完成，结果及时回报临床。痰液送检宏基因二代测序（NGS）结果亦证实有豚鼠耳炎诺卡菌。
三、诊疗过程剖析
1、患者自身免疫力较低+肺部基础病+应用激素治疗，是诺卡菌感染的高危人群。
入院后第一时间完善影像学和实验室检查，积极配合实验室重新留取深部痰标本。
2、影像学支持：明确肺部疾病进展的性质，支持新发炎症。
3、实验室检查：感染指标升高↑，肿瘤标志物较前继续减低↓。
4、微生物学检查：痰涂片疑似罕见菌诺卡菌，复查高质量标本成功培养出诺卡菌，积极鉴定到种，完成药敏检测，为临床抗感染提供用药依据。
5、治疗：药敏报告该豚鼠耳炎诺卡菌对复方新诺明、环丙沙星等药物敏感，耶氏肺孢子菌也首选复方新诺明，采用复方新诺明、莫西沙星联用抗细菌感染。
四、结局评估与随访策略
01
近期疗效
患者症状持续缓解，胸部CT提示右肺上叶及左肺下叶感染性病灶较前缩小，双肺间质性炎症较前吸收，提示当前治疗有效。复查炎症指标PCT、CRP、SAA均无异常。目前甲泼尼龙40mg/d治疗，计划减量。
02
后续治疗与随访计划
肺诺卡菌病常规治疗后的低剂量长疗程维持治疗非常重要，否则极易复发。对于肺诺卡菌病，免疫功能受损的患者建议至少6个月。
随访需要定期复查胸部CT，观察病灶变化，与本例患者右主支气管鳞癌需要定期复查胸部CT一致。
五、本期病例带来的启示
1、涂片镜检至关重要：在本期病例中，检验人员通过痰涂片发现“分枝状菌丝“而怀疑诺卡菌，从而进行弱抗酸染色得以发现。因此，对各类标本进行原始涂片检查非常必要，常有意想不到的发现。这也提示需要微生物工作人员“慧眼识菌”，涂片染色时谨慎阅片，不放过可疑形态。
2、临床与实验室密切沟通促进诊断：本期病例中实验室发现疑似菌及时与临床沟通，并提出复查高质量标本要求，复查深部痰后成功培养出目标菌。也提示临床医生怀疑罕见菌时，可以与实验室积极沟通，请实验室积极采取应对措施提高检出率，比如延长培养时间，或者使用适宜的培养基，或者使用适宜的培养箱。
3、高质量标本对检验结果起决定性作用，本期病例豚鼠耳炎诺卡菌生长缓慢，起初被相对生长快速的正常菌群或其他致病菌掩盖造成漏检，务必做好标本采集工作。
4、恶性肿瘤患者经过放化疗免疫治疗后，尤其是应用激素治疗后，患者免疫功能进一步受损，是肺诺卡菌的高危人群。提示临床医生在此类可疑病例时需考虑诺卡菌感染的可能。
5、对于罕见菌的检出，宏基因组测序是良好的补充诊断方式，但是不能提供药敏报告，培养出活菌并进行药敏检测对治疗至关重要。
6、由于肺诺卡菌病临床表现不特异、发病率较低，诺卡菌生长缓慢、培养较难，造成肺诺卡菌病容易出现漏诊、误诊。该病有较高的病死率和复发率，呼吸系统恶性肿瘤患者合并肺卡菌病，死亡率更高。因此，早期诊断及有效的治疗是改善预后的关键。
专家点评
杨朵 教授
北京大学医学部临床检验诊断学博士，主任技师
诺卡菌尤其是豚鼠耳炎诺卡菌这类罕见菌种，感染发病率低。同时此类感染多发生于免疫受损人群，患者往往临床表现缺乏特异性，易与基础病混淆，影像学表现无特征性，最终诊断依赖病原学证据。
诺卡菌生长速度远慢于普通致病菌，若标本质量不佳（如本例首次送检的非深部痰），上呼吸道正常菌群会快速繁殖抑制其生长，导致培养阳性率低；且其形态与非结核分枝杆菌有相似性，常规染色难以快速区分，进一步增加了早期病原学确诊的难度。
本例患者在痰标本检测过程中，首次痰培养在革兰氏染色中观察到了革兰氏阳性细长分枝状杆菌，第一时间联想到诺卡菌或NTM的可能，随即主动加做抗酸染色和弱抗酸染色进行鉴别诊断，为后续方向提供了关键线索，体现了检验工作中不能放过任何“蛛丝马迹”的细心专业精神；同时主动与临床沟通，推动高质量临床标本复查，体现了现代检验技术高度发展的今天，临床与实验室合作依然有着重要作用；同时针对罕见菌的检测，利用宏基因组测序的方法进行确认，更是现代基因检测技术应用于微生物检验的良好例证。
综上，此罕见菌感染的成功检测，依赖于检验工作者的专业细心、良好的临床实验室合作以及基因检测技术的广泛应用。这为后续此类疑难罕见菌感染的临床诊断提供了可靠路径。
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责任编辑：碧瑶
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