社保“第六险”迈入精治理时代。
8月26日，国家医保局印发《关于做好长期护理保险支付管理工作的指导意见》，对长期护理保险支付范围、支付方式、支付标准管理等进行统一规范。这是继2026年3月中办、国办发文明确长护险全面建制后，国家层面首次就支付管理出台专项文件。
截至2025年末，长护险已覆盖全国92个地区、3.08亿参保人，累计惠及超330万失能人员，基金累计支出超千亿元。当这项社保“第六险”从“有没有”迈入“好不好”的新阶段，支付管理的统一规范，不仅关乎千万失能家庭，更在重塑万亿级银发经济格局。
支付新规划定“四道线”
此次《指导意见》重点可概括为“四道线”：支付范围、支付方式、支付标准、基金监管，首次为长护险基金划清了“该报的”与“不该报的”。
哪些能报？《指导意见》将支付范围划分为三类：失能等级评定机构做失能评估的费用、定点养老护理机构提供的长期照护服务费以及第三方机构帮忙经办管理的相关费用。
失能等级评估服务费用区分不同服务利用的情形，综合考虑评估结果等因素，由基金和个人承担，避免随意过度使用评估申请权。原则上参保人首次评估通过以及按制度要求参加定期复评的服务费，由基金支付。
在国家规定的长护险服务清单里的护理项目，基金按规定报销；超出清单的服务，需要个人自费。同时分清基本医保和长护险的报销边界，两类保险原则上不能重复报销。
怎么报？《指导意见》明确，原则上，居家护理服务以小时为付费单元，机构护理服务以床日为付费单元，社区护理服务则根据实际提供服务的具体情况确定付费单元。
《指导意见》还提出，随着人口形势变化和制度发展，国家层面将统一探索对纳入长护险支付范围的智能化服务、支持性辅助器具等，采取按定额或者按项目付费等方式。
能报多少？《指导意见》明确，参保人员基金年度最高支付限额不超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%。这一规定划定的是年度基金最高支付限额的上限，并不意味着各地参保人员均按照这一比例享受待遇。具体待遇仍应以各统筹地区的实施规定为准。各地要综合考虑长护险基金支撑能力、参保人员基本保障需求和长护服务供给情况，合理确定标准并动态调整。
如何监管？《指导意见》提出建立覆盖费用审核、基金监管、绩效考核和质量评价等环节的管理机制，将基金支付与服务质量联系起来。
在费用审核方面，对于评估服务未按规定执行、评估通过率畸高畸低，护理服务未按照护理服务计划执行、未达到《国家长期护理保险服务项目目录》要求，以及社会力量经办机构未按规定管理等情形，基金可以按照一定比例扣除费用，直至拒付。
文件特别明确，长护险基金不得由第三方社会力量代管、代拨。长护险基金使用将逐步纳入飞行检查、日常监管、社会监督和智能监管等常态化监管范围，并探索将监管延伸至个人。
长护险失能等级评估行为、护理服务行为以及社会力量参与经办管理服务等被列为监管重点。
长护险是什么？怎么交？怎么用？
长护险全称长期护理保险，是为长期处于失能状态的参保人员提供基本生活照料和医疗护理服务的社会保险制度，与养老、医疗、工伤、失业、生育保险并列，被称为社保“第六险”。
谁能参保？怎么缴费？
以广州为例，只要你参加了当地职工医保或城乡居民医保，就自动同步参加长护险，个人不需要额外办理任何手续。职工医保参保人和年满18周岁的城乡居民医保参保人，都在覆盖范围内。
缴费从现有医保基金中划转：职工由单位统筹基金划转、个人从医保账户代扣；居民从医保个人缴费和财政补助中划转，均不增加额外支出。
个人缴费按年龄分档，35岁以下免缴，35至45岁费率0.02%，45岁至退休前0.08%，退休人员0.12%。缴费基数就是当年的职工医保缴费基数，退休人员缴费基数按上年度广州市在岗职工月平均工资的60%计算（具体基数随年度调整）。
以一名广州退休人员为例，缴费基数按上年度在岗职工月平均工资的60%核定，个人费率0.12%，每月固定扣费约8.66元，从医保个人账户中代扣，不影响每月到手的养老金。
再以一名广州约50岁在职职工为例，2026年8月缴费明细显示：个人缴纳8.46元，单位缴纳15.85元，合计24.31元。个人部分从医保账户代扣，单位部分从统筹基金划转，均无需额外现金支出。
什么情况下能享受待遇？
需满足两个基本条件：一是因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态；二是经失能等级评估达到规定标准。
在广州，经评估为长护1-3级的长期失能人员，或年满60周岁住院治疗后仍需护理的人员，以及经评估需要使用规定辅助设备的人员，均可按规定享受待遇。待遇标准与险种身份、失能等级、服务类型挂钩，分为生活照料、医疗护理和设备使用三类。
超192万人享受长护险待遇
长护险自2016年启动首批15个城市试点。十年间，试点城市从15个扩至92个，覆盖3.08亿参保人。
民政部、全国老龄办发布《2025年度国家老龄事业发展公报》显示，截至2025年末，长期护理保险参保人数30854.76万人，享受待遇人数192.91万人。2025年基金收入369.62亿元，基金支出186.44亿元。长期护理保险定点服务机构超1.3万家，护理服务人员约40.28万人。
但成绩背后也有隐忧。各地在支付范围、支付方式、支付标准上差异较大，同样的失能程度在不同城市享受的待遇不尽相同。评估作假、虚构服务、机构串通骗保等问题时有发生。
2026年5月，国家医保局公布了一起长护险“假评估”骗保案。案件显示，2025年10月，上海市医保部门通过举报线索和长期护理保险欺诈识别模型筛查发现，上海心安康身通达为老服务发展中心与上海市杨浦区益诚老年照护评估中心合谋，教唆老人“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”，将健康或轻度失能者伪装成重度失能，套取巨额保险基金。
截至案发，234人被重新评估降级，144人彻底失去待遇资格，两家机构累计套取基金200余万元。
正是在这样的背景下，支付管理新规的出台，被业内视为从“建制度”走向“精治理”的关键一步。
可持续发展面临三重挑战
然而，支付新规的出台并不意味着长护险制度建设已经完成。多名受访专家表示，当前长护险可持续发展仍面临筹资机制、制度统一、服务供给三大瓶颈。
首先是钱从哪来？据了解，目前长护险筹资渠道主要有医保基金划转、财政补贴、企业缴费和个人缴费四大类，但大部分地区主要靠医保基金划转和财政补贴，企业和个人的参与度相对较低。
北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生表示，在试点初期，这种筹资模式的优势是启动快。但长期来看，要通过多元筹资机制缓解基金压力，引导个人、用人单位与商业保险合理分担风险。
其次是标准怎么统一？2026年3月中办、国办发布的《关于加快建立长期护理保险制度的意见》已明确方向，完善全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认、有关部门按需使用，探索制定长期护理需求认定标准和服务计划相关规定。
最后是人才缺口如何填补？据《2025养老护理员职业现状调查研究报告》预测，未来五年，我国照护依赖人口将增至4000万以上，护理员缺口超500万，供需缺口巨大。
相关专家建议，国家层面应逐步统一失能评估与待遇框架，同时加快培育长期护理服务产业，使长护险真正成为“可支付、可持续、可服务”的制度。
长护险的全面落地，离不开商业保险的参与，但“补位”并非一蹴而就。
据了解，目前保险机构参与主要有两条路径：一是经办服务模式，通过政府招标获得承办权，提供失能评估、费用审核、结算支付等全流程服务，多家险企已在全国百余城市布局。二是产品补充模式，险企开发商业长护险作为社保衔接，兼顾个性化、中高端需求，承担“筹资+服务+生态”的多重角色。
但商业长护险自身也面临现实挑战。记者观察发现，当前市场上商业长护险产品设计偏重资金给付，部分以增额终身寿险形态存在，现金价值增长快但保障功能弱化，纯保障型产品占比较少。
有业内人士认为，随着政策性长护险全面落地，商业长护险将向高端定制化、特色服务和健康管理延伸，市场空间有望持续扩大。
长护险的十年试点已经证明，这项制度不仅有必要，而且必须加快建立。但同样清晰的是，长护险并非一个只要“把钱筹起来、把人纳进来”就能顺利运转的险种。它天然带有照护服务的非标准化、家庭场景的隐私化、评估认定的模糊性、服务供给的碎片化，也因此比医保更复杂、更需要精细治理。
检验长护险成效的，不仅是政策文件上的速度，更是现实治理中的精度。这份精度背后则蕴含着一个社会对失能老人及其家庭的态度与温度。
采写：南都·湾财社记者 管玉慧
出品：南都金融与行业新闻部