极目新闻通讯员 刘瑜
持续便血、重度贫血，血红蛋白一度跌至52g/L的危急值，84岁的王婆婆（化姓）怎么也没想到，困扰自己的消化道出血，“病根”竟然在心脏。近日，武汉大学人民医院（湖北省人民医院）心血管保健能力提升中心结构性心脏病团队通过经导管主动脉瓣置换术（TAVR），为王婆婆微创置换主动脉瓣。术后老人心衰症状明显缓解，消化道出血也同步好转，贫血逐步改善，恢复良好。
心衰又遇便血，贫血跌至危急值
半年前，王婆婆因反复胸闷在医院检查发现主动脉瓣重度狭窄。考虑到高龄等因素，她选择了药物保守治疗。然而药物难以逆转瓣膜的器质性病变，半年来她胸闷、气短反复发作，夜间无法平卧、需端坐呼吸，并逐渐出现下肢水肿、腹胀等心衰表现，生活质量每况愈下。
7月27日，症状加重的王婆婆住进武汉大学人民医院冠心病四病区，由包明威教授、张翠副主任医师团队接诊。入院检查除明确心力衰竭外，还发现了一个棘手的“案中案”：老人大便隐血试验持续呈强阳性（+++），血红蛋白仅52g/L，不足正常值下限的一半，医院为此发出危急值报告。心脏彩超进一步显示，其主动脉瓣已严重钙化、重度狭窄，瓣口面积仅0.74cm²（正常成人约3—4cm²），平均跨瓣压差高达48mmHg，同时合并升主动脉扩张、二尖瓣及三尖瓣反流、肺动脉高压。
心力衰竭叠加消化道出血、重度贫血，让治疗一度陷入“两难”：失血和贫血不断加重心脏负担，而输血、补液又可能诱发心衰加重和再出血。追根溯源，结构性心脏病团队判断，老人的消化道出血很可能正是重度主动脉瓣狭窄惹的祸——这在医学上被称为“海德综合征”。经包明威教授团队全面评估后，将王婆婆迅速转入结构性心脏病病区黄兵主任团队，以便实施微创介入治疗。
微创置换心脏“阀门”，出血贫血同步好转
主动脉瓣是心脏向全身供血的“总阀门”。当瓣膜严重狭窄时，高速血流通过狭窄的瓣口会产生强大的剪切力，破坏血液中一种重要的止血物质——血管性血友病因子（vWF），使患者继发获得性凝血功能障碍。此时一旦胃肠道黏膜下存在发育不良的异常血管，就极易反复出血、迁延不愈。这正是部分重度主动脉瓣狭窄患者长期存在不明原因消化道出血和贫血的重要机制。
“只盯着胃肠道止血是治标，解除瓣膜狭窄才是治本。”结构性心脏病病区黄兵主任介绍，对于像王婆婆这样高龄、合并症多、难以耐受外科开胸换瓣的患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）只需经大腿根部股动脉穿刺，即可将人工瓣膜输送至心脏病变部位完成置换。
鉴于老人高龄同时合并心力衰竭、消化道出血、重度贫血及高血压、冠心病、房颤、糖尿病等疾病，手术风险极高。为确保万无一失，团队启动多学科协作（MDT）诊疗模式，联合心血管外科、超声影像科、放射科、麻醉科等学科专家联合讨论：放射科通过CT影像评估主动脉瓣环大小、钙化程度及外周血管入路条件；超声影像科动态评估瓣膜形态结构与心脏功能；心血管内科优化心力衰竭及各项基础疾病的围手术期管理方案；心血管外科制定外科备台预案；麻醉科针对老人脆弱的心肺功能，定制全身麻醉与术中生命体征管理方案。
经过输血纠正贫血、药物改善心功能等充分术前准备，8月5日，在多学科协作保障下，江洪教授、余锂镭教授、黄兵主任团队为王婆婆实施TAVR手术。手术当天，麻醉科主任夏中元、魏晓冬教授全程实施全身麻醉管理，维持老人脆弱循环下的血流动力学稳定，为手术提供保障；超声科主任周青、廖梅梅副主任医师全程负责术中超声影像监测与引导，评估瓣膜定位及血流动力学变化。术中经股动脉入路将人工瓣膜输送至主动脉瓣区并顺利释放。术后即刻造影及经胸心脏超声显示，人工瓣膜位置理想、启闭良好，无明显反流及瓣周漏.
复查结果令人欣慰：人工瓣膜功能良好，主动脉瓣平均跨瓣压差由术前的48mmHg降至5mmHg，心衰标志物NT-proBNP明显下降。更让老人和家属惊喜的是，随着心脏“阀门”恢复正常，消化道出血也明显好转——大便隐血由入院时持续强阳性逐步转阴，未再出现明显活动性出血，血红蛋白稳步回升，胸闷、气促等心衰症状显著改善。
不明原因消化道出血，别忘查查心脏瓣膜
专家介绍，“海德综合征”在临床上并不少见，却极易被忽视。早在1958年，美国医生Heyde就在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上报告了钙化性主动脉瓣狭窄与胃肠道大出血之间的关联。2023年，NEJM发表的一项前瞻性研究进一步证实：在接受TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄合并贫血患者中，高达94%检出胃肠道血管发育异常；而在瓣膜置换术后，这些血管病变的数量和直径均显著减少，随访期间所有患者均未再出现活动性消化道出血。
专家借此提醒，老年人若出现不明原因的反复消化道出血、慢性贫血，尤其在消化科反复检查未能明确病因、久治不愈时，切莫忽视心脏因素，应及时完善心脏超声检查，排查心脏瓣膜疾病。同时，已确诊主动脉瓣重度狭窄的患者切不可因惧怕手术而一味依赖药物拖延，否则不仅心衰难以控制，还可能引发消化道出血、重度贫血等连锁问题，应尽早到心脏瓣膜病专科评估手术时机。
据悉，武汉大学人民医院结构性心脏病团队在江洪教授、余锂镭教授、黄兵主任的带领下，长期致力于心脏瓣膜病的微创介入诊疗，并针对高龄、高危、合并症复杂的瓣膜病患者，建立了涵盖术前评估、多学科协作（MDT）联合诊疗和围手术期管理的全流程诊疗体系，以“小创口”解决“大心病”，为更多患者带来新希望。
（来源：极目新闻）